| Περίληψη |
Η κολιστίνη, ένα αντιβιοτικό που είχε εγκαταληφθεί για πολλά
χρόνια εξαιτίας της τοξικότητας της, πρόσφατα επανεισήχθη στην
κλινική πράξη λόγω της επικράτησης πολυανθεκτικών Gram-
αρνητικών βακτηρίων και της έλλειψης νέων αντιβιοτικών. Ωστόσο,
νέα δημοσιευμένα δεδομένα σχετικά με την ασφάλεια και την
αποτελεσματικότητά της στην αντιμετώπιση ασθενών με σοβαρές
νοσοκομειακές λοιμώξεις λείπουν από τη διεθνή και Ελληνική
βιβλιογραφία. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η επαναξιολόγηση
της χρήσης της κολιστίνης στη θεραπεία λοιμώξεων κυρίως από
στελέχη Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa και
Klebsiella pneumonia μέσω μιας αναδρομικής και μιας προοπτικής
μελέτης ασθενών.
Στο νοσοκομείο «Eρρίκος Ντυνάν», ένα τριτοβάθμιο νοσοκομείο 450
κλινών πραγματοποιήθηκε μία αναδρομική μελέτη κοόρτης (cohort).
Μελετήθηκαν οι ασθενείς που νοσηλεύθηκαν το χρονικό διάστημα
από την 1η Οκτωβρίου 2000 μέχρι τις 31 Ιανουαρίου 2004 και
έλαβαν αγωγή με ενδοφλέβια κολιστίνη για τουλάχιστον 72 ώρες.
Πρωτεύον καταληκτικό σημείο της μελέτης ορίστηκε η
ενδονοσοκομειακή θνητότητα˙ δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία
ορίστηκαν η κλινική έκβαση της λοίμωξης και η εμφάνιση
νεφροτοξικότητας.
120
Στην αναδρομική αυτή μελέτη, 50 ασθενείς έλαβαν ενδοφλέβια
κολιστίνη για την αντιμετώπιση 54 επεισοδίων λοιμώξεων από
πολυανθεκτικά Gram-αρνητικά βακτήρια. Η μέση (διάμεση) ημερήσια
δόση κολιστίνης ήταν 4,5 (3) εκατομμύρια IU και η μέση (διάμεση)
διάρκεια χορήγησης ήταν 21,3 (16,5) ημέρες. Η πλειονότητα των
λοιμώξεων αφορούσε σε νοσοκομειακές πνευμονίες (33,3%),
ακολουθούμενη από βακτηριαιμίες (27,8%), ουρολοιμώξεις (11,1%)
και ενδοκοιλιακές λοιμώξεις (11,1%). Τα υπεύθυνα παθογόνα
μικρόβια που απομονώθηκαν ήταν στελέχη Acinetobacter baumannii
(51,9%), Pseudomonas aeruginosa (42,6%) και Klebsiella
pneumonia (3,7%) (από έναν ασθενή δεν απομονώθηκε παθογόνο
μικρόβιο). Η θνητότητα των υπό μελέτη ασθενών ήταν 24% (12/50
ασθενείς). Κλινική ανταπόκριση της λοίμωξης (ίαση και βελτίωση)
παρατηρήθηκε σε ποσοστό 66,7% (36/54 επεισόδια λοιμώξεων).
Στους υπό μελέτη ασθενείς παρατηρήθηκε μείωση των επιπέδων
κρεατινίνης ορού στο τέλος της θεραπείας με CMS κατά μέσο όρο
0,2 (±1,3) mg/dl σε σύγκριση με τις τιμές αναφοράς. Επιδείνωση
της νεφρικής λειτουργίας παρατηρήθηκε σε 4 από τους 50 ασθενείς
(8%). Η πολυπαραγοντική ανάλυση ανέδειξε μόνο την ηλικία (OR=
1,059, 95%CI = 1,004 – 1,118) και τη θερμακρασία του ασθενούς
κατά την εισαγωγή του στο νοσοκομείο (OR= 0,383, 95%CI = 0,148
– 0,991) ως ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες που
σχετίζονταν με αυξημένη θνητότητα.
121
Μελετήθηκαν περαιτέρω 19 επεισόδια λοιμώξεων σε 17 ασθενείς τα
οποία αντιμετωπίστηκαν με παρατεταμένη χορήγηση κολιστίνης
(περισσότερο από 4 εβδομάδες). Η μέση διάρκεια (SD) χορήγησης
κολιστίνης ήταν 43,4 (14,6) ημέρες, ενώ η μέση ημερήσια
δοσολογία ήταν 4,4 (2,1) εκατομμύρια IU. Η μέση διάρκεια (SD)
χορήγησης ενδοφλέβιας κολιστίνης ήταν 43,4 (14,6) ημέρες, ενώ η
μέση ημερήσια δοσολογία ήταν 4,4 (2,1) εκατομμύρια IU και η
μέση αθροιστική δόση ενδοφλέβιας κολιστίνης ήταν 190,4 (±91)
εκατομμύρια IU. Η διάμεση τιμή της κρεατινίνης αυξήθηκε κατά 0,25
mg/dl κατά τη διάρκεια της θεραπείας σε σύγκριση με την αρχική
τιμή (p< 0,001) αλλά στο τέλος της θεραπείας επανήλθε σχεδόν στα
αρχικά επίπεδα (αυξημένη κατά 0,1 mg/dl, p= 0,67).
Μια νέα προοπτική μελέτη κοόρτης (cohort) διεξήχθη επίσης στο
νοσοκομείο "Ερρίκος Ντυνάν" με σκοπό να διερευνήσει την
αποδιδόμενη στην κολιστίνη εμφάνιση νεφροτοξικότητας. Ασθενείς
που έλαβαν αγωγή με ενδοφλέβια κολιστίνη για τουλάχιστον 7
ημέρες, για την αντιμετώπιση λοιμώξεων από πολυανθεκτικά Gram-
αρνητικά βακτήρια συμπεριλήφθησαν στη μελέτη. Η εμφάνιση
νεφροτοξικότητας μέσω εκτιμήσεων της κρεατινίνης ορού, της
ουρίας αίματος, των ηλεκτρολυτών ορού, της γενικής ούρων και της
κρεατινίνης και του νατρίου ούρων 24ώρου ήταν το πρωτεύον
καταληκτικό σημείο της μελέτης.
122
Εικοσι-ένας ασθενείς συμπεριλήφθησαν στην προοπτική μελέτη. Η
μέση (±SD)/διάμεση ημερήσια δόση κολιστίνης που χορηγήθηκε
στους ασθενείς ήταν 5,5 (±1,9)/6 εκατομμύρια IU και η μέση
(±SD)/διάμεση αθροιστική δόση του φαρμάκου ήταν 90,2 (±52)/72
εκατομμύρια IU. Η διάρκεια της ενδοφλέβιας θεραπείας με κολιστίνη
κυμάνθηκε από 7 – 54 ημέρες˙ η μέση (±SD)/διάμεση διάρκεια
χορήγησης ήταν 17,7 (±11,7)/15 ημέρες. Τρεις από τους 21
ασθενείς (14,3%) εμφάνισαν νεφροτοξικότητα κατά τη διάρκεια της
ενδοφλέβιας θεραπείας με κολιστίνη. Παρατηρήθηκε μια στατιστικά
σημαντική συσχέτιση μεταξύ της χορηγούμενης αθροιστικής δόσης
της κολιστίνης και της διαφοράς μεταξύ των επιπέδων της
κρεατινίνης ορού στο τέλος και την έναρξη της θεραπείας (r = 0,6, p
= 0,004 Spearman’s test). Δεν παρατηρήθηκε άλλη τοξική δράση
κατά τη διάρκεια χορήγησης της κολιστίνης.
Συμπερασματικά, η χρήση της ενδοφλέβιας κολιστίνης για την
αντιμετώπιση λοιμώξεων από πολυανθεκτικά Gram-αρνητικά
βακτήρια φαίνεται να είναι ασφαλής και αποτελεσματική. Επομένως,
η κολιστίνη πρέπει να θεωρείται ως πιθανή θεραπευτική επιλογή σε
τέτοιου είδους λοιμώξεις.
|
Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της χρήσης ενδοφλέβιας κολιστίνης σε ασθενείς με λοιμώξεις από πολυανθεκτικά Gram-αρνητικά μικρόβια
