Your browser does not support JavaScript!

Αρχική    Παράγοντες κινδύνου για λοιμώξεις από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια σε χειρουργημένους ασθενείς που νοσηλεύονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας  

Αποτελέσματα - Λεπτομέρειες

Προσθήκη στο καλάθι
[Προσθήκη στο καλάθι]
Κωδικός Πόρου 000379043
Τίτλος Παράγοντες κινδύνου για λοιμώξεις από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια σε χειρουργημένους ασθενείς που νοσηλεύονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας
Άλλος τίτλος Multi-drug-resistant gram-negative bacterial infection in surgical patients hospitalized in the ICU
Συγγραφέας Αλεξίου, Ευάγγελος Γ
Σύμβουλος διατριβής Σαμώνης, Γεώργιος
Μέλος κριτικής επιτροπής Γκίκας, Αχιλλέας
Χαλκιαδάκης, Γεώργιος
Γεωργόπουλος, Δημήτριος
Χρυσός, Εμμανουήλ
De Bree Eelco
Κοφτερίδης, Διαμαντής
Περίληψη Εισαγωγή. Η θνητότητα και η μακροχρόνια νοσηλεία των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε σημαντικές χειρουργικές επεμβάσεις αποδίδεται κατά κύριο λόγο στις λοιμώξεις που προκύπτουν μετεγχειρητικά. Οι λοιμώξεις αυτές σχετίζονται με αυξημένη νοσηρότητα, θνητότητα αλλά και υψηλό κόστος νοσηλείας. Παράλληλα, η υπάρχουσα βιβλιογραφία επισημαίνει σημαντική αύξηση της αντοχή των Gram αρνητικών μικροβίων στα χρησιμοποιούμενα αντιβιοτικά, ιδιαίτερα σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Ο σχεδόν επιδημικός χαρακτήρας των λοιμώξεων που οφείλονται σε Gram αρνητικά βακτήρια έχει οδηγήσει στο έντονο ενδιαφέρον της παγκόσμιας επιστημονικής κοινότητας για τη μελέτη των μηχανισμών και των παραγόντων που οδήγησαν στην επιδημιολογική αυτή αλλαγή και την ανεύρεση τρόπων σωστής αντιμετώπισης. Τα Gram αρνητικά βακτήρια χαρακτηρίζονται από την ικανότητα για ταχεία ανάπτυξη ταυτόχρονης αντοχής σε πολλές κατηγορίες αντιμικροβιακών φαρμάκων (multi drug resistant-Gram negative bacteria- MDR-GNB), επιφέρουν αύξηση της θνητότητας και παράταση του χρόνου νοσηλείας, σε σχέση με τις λοιμώξεις από μη πολυανθεκτικά στελέχη5. Η ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών σχετίζεται κατά κύριο λόγο με τη μη ορθολογική χρήση αντιβιοτικών. Έτσι, η εμπειρία των ανεπτυγμένων υγειονομικά χωρών από τις οποίες προέρχεται το σύνολο σχεδόν της διεθνούς βιβλιογραφίας είναι μικρή στην αντιμετώπιση πολυανθεκτικών στελεχών σαν αυτά που περιγράψαμε παραπάνω. Στις ελληνικές ΜΕΘ νοσηλεύονται, λόγω της πολυφαρμακίας και της υπερκατανάλωσης αντιβιοτικών που δυστυχώς γίνεται στη χώρα, αρκετοί ασθενείς με λοιμώξεις από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια. Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργείο αποτελούν το πιο πρόσφορο ίσως πεδίο μελέτης των λοιμώξεων από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια. Το χειρουργείο συντείνει σε παρατεταμένους χρόνους νοσηλείας και χρήση προφυλακτικής αντιμικροβιακής αγωγής, παράγοντες που οδηγούν στην ανάπτυξη πολυανθεκτικών στελεχών. Επιπλέον, οι χειρουργημένοι ασθενείς που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ έχουν υψηλό επίπεδο καταγραφής και ελέγχου των βιολογικών και άλλων παραμέτρων που πιθανών σχετίζονται με την ανάπτυξη αντοχής. Πραγματοποιήσαμε μια μεγάλη, κοόρτη μελέτη ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση και νοσηλεύθηκαν στη ΜΕΘ για 6 ή περισσότερες ημέρες. Σκοπός ήταν να διερευνηθούν οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη λοιμώξεων από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια σε χειρουργημένους ασθενείς που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ. Οι ασθενείς της σειράς που ανέπτυξαν λοίμωξη από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια συγκρίθηκαν σε ότι αφορά τους παράγοντες κινδύνου και την τελική έκβαση με ασθενείς από την ίδια σειρά που ανέπτυξαν λοίμωξη από άλλα παθογόνα καθώς και με ασθενείς που δεν ανέπτυξαν λοίμωξη. Υλικό και μέθοδοι. Σχεδιάστηκε μια κοόρτη (cohort) μελέτη στο Νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν, στην Αθήνα (τριτοβάθμιο, γενικό νοσοκομείο με 450 κλίνες) με ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση και νοσηλεύθηκαν στη μονάδα εντατικής θεραπείας για περισσότερες από 5 ημέρες. Η σειρά ασθενών που μελετήθηκε περιελάμβανε μόνο ασθενείς που δεν είχαν καμία ενεργό λοίμωξη κατά την εισαγωγή τους στη ΜΕΘ. Επίσης, οι ασθενείς που είχαν κλινική εικόνα λοίμωξης χωρίς μικροβιολογική επιβεβαίωση αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Οι ασθενείς που είχαν λοίμωξη από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια περιελήφθησαν στην ομάδα των ασθενών (ομάδα Α). Οι υπόλοιποι ασθενείς καταλογίστηκαν στην ομάδα ελέγχου (control group). Επιπρόσθετα, δημιουργήθηκαν 3 υποομάδες σύγκρισης: ασθενείς που δεν ανέπτυξαν καμία μικροβιολογικά τεκμηριωμένη λοίμωξη (υπό-ομάδα Β1), ασθενείς που ανέπτυξαν, κατά τη νοσηλεία τους στη νοσοκομείο και στη ΜΕΘ, λοίμωξη από Gram θετικό παθογόνο, και ασθενείς που ανέπτυξαν λοίμωξη από Gram αρνητικά παθογόνα που ήταν ευαίσθητα σε περισσότερα από 3 από τα χημειοθεραπευτικά του αντιβιογράμματος (υπό-ομάδα Β3). Οι εκβάσεις της παρούσας κοόρτης ήταν η συνολική νοσοκομειακή θνητότητα, η θνητότητα που αποδόθηκε στη λοίμωξη από τα μελετώμενα παθογόνα, η έκβαση της λοίμωξης, και η συνολική διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο και στη ΜΕΘ. Ο θάνατος αποδόθηκε στη λοίμωξη, μόνο στη περίπτωση που οδήγησε σε σοβαρή σήψη, σηπτικό σοκ, ή οργανική δυσλειτουργία και ανεπάρκεια. Η σύγκριση των ομάδων για δίτιμες μεταβλητές έγινε με τις κατάλληλες στατιστικές δοκιμασίες, x2 ή Fisher’s exact. Το t-test και το Mann-Whitney signed-rank test χρησιμοποιήθηκαν για τη στατιστική σύγκριση των ομάδων σε ότι αφορούσε μεταβλητές με κανονική και μη κανονική κατανομή, αντίστοιχα. Οι μεταβλητές που στη μονοπαραγοντική ανάλυση βρέθηκαν να σχετίζονται σε στατιστικά σημαντικό βαθμό με την ανάπτυξη λοίμωξης από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια, εισήχθησαν σε ένα πολυπαραγοντικό forward stepwise μοντέλο λογαριθμικής παλινδρόμησης Αποτελέσματα. 100 ασθενείς (54 άνδρες) πληρούσαν τα κριτήρια επιλογής. Η μέση διάρκεια της παραμονής στη ΜΕΘ ήταν 16 ημέρες (εύρος 6 - 55) και η μέση βαθμολογία APACHE II κατά την πρώτη εισαγωγή στη ΜΕΘ ήταν 16 (εύρος 4 έως 33). Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ένα ή περισσότερα χειρουργεία, ο μέσος συνολικός χειρουργικός χρόνος (αθροιστικός χρόνος όλων των χειρουργείων μέχρι και τη στιγμή ανάπτυξης της λοίμωξης αναφοράς) ανερχόταν σε 278 λεπτά (εύρος 45-665) και το 42% των ασθενών επαναχειρουργήθηκαν. Το φάσμα των χειρουργείων περιελάμβανε επεμβάσεις παχέος εντέρου (38%), λεπτού εντέρου (19%), στομάχου (9%), ήπατος (9%), παγκρέατος (6%), και άλλες επεμβάσεις γενικής χειρουργικής (19%). Μεταξύ των ασθενών που μελετήθηκαν, 48 είχαν κλινικά και μικροβιολογικά τεκμηριωμένη λοίμωξη από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια (32 περιπτώσεις Acinetobacter baumannii, 8 περιπτώσεις Pseudomonas aeruginosa, και 8 περιπτώσεις Klebsiella pneumoniae) (ομάδα Α), 14 ασθενείς είχαν λοιμώξεις από Gram θετικά βακτηρία (5 περιπτώσεις Streptococcus faecalis, 3 περιπτώσεις Staphylococcus aureus και 6 περιπτώσεις άλλων Gram θετικών παθογόνων) (υπό-ομάδα Β2), και 6 είχαν λοιμώξεις από Gram αρνητικά βακτήρια ευαίσθητα σε περισσότερα από 3 από τα υπό δοκιμή αντιβιοτικά (5 περιπτώσεις Pseudomonas aeruginosa και 1 περίπτωση Klebsiella pneumoniae) (υπό-ομάδα Β3). Αρχικά, συγκρίναμε τους ασθενείς που ανέπτυξαν λοίμωξη από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια (n = 48) (ομάδα Α) με τους υπόλοιπους ασθενείς (n = 52) (ομάδα Β). Τα ευρήματα του πολυπαραγοντικού μοντέλου λογαριθμικής παλινδρόμησης με έκβαση τη λοίμωξη από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια (εξαρτημένη μεταβλητή) έδειξαν ότι κάθε λεπτό χειρουργικού χρόνου, η χρήση ειδικών θεραπειών κατά τη διάρκεια της νοσηλείας (αντινεοπλασματικές, ανοσοκατασταλτικές ή ανοσοτροποποιητικές θεραπείες), κάθε ημέρα χορήγησης μετρονιδαζόλης, και κάθε ημέρα χρήσης καρβαπενεμών, αυξάνουν τις πιθανότητες των ασθενών να αποκτούν λοίμωξη από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια κατά 0,7%, 8,9 φορές, 9% και 9% αντίστοιχα [OR (95% CIs): 1,007 (1,003 – 1,011) p = 0,001, 8,9 (1,8 – 17,3) p = 0,004, 1,09 (01,04 - 01,18) p = 0,039, 1,09 (01,01- 01,18) p = 0,023, αντίστοιχα). Οι παραπάνω προβλέψεις σταθμίστηκαν στατιστικά για τον πιθανό συγχυτικό παράγοντα της εισαγωγή κατά το πρώτο έτος λειτουργίας του νοσοκομείου [OR (95% CIs): 0,1 (0,03 – 0,43) P = 0,002]. Δεύτερον, συγκρίναμε τους ασθενείς που ανέπτυξαν λοίμωξη από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια (n = 48) (ομάδα Α) με τους ασθενείς που δεν ανέπτυξαν καμιά λοίμωξη (n = 30) (υπό-ομάδα B1). Τα ευρήματα του πολυπαραγοντικού μοντέλου λογαριθμικής παλινδρόμησης με έκβαση τη λοίμωξη από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια (εξαρτημένη μεταβλητή) έδειξαν ότι κάθε λεπτό χειρουργικού χρόνου, και η χρήση αντιβιοτικών, εντός 3 μηνών από την εισαγωγή, αυξάνουν τις πιθανότητες των ασθενών να αποκτούν λοίμωξη από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια κατά 0,7% και 3,8 φορές, αντίστοιχα [OR (95% Cis): 1,007 (1,003 – 1,011) p = 0,001, 3,8 (1,07 – 13,2) p = 0,002, αντίστοιχα]. Οι παραπάνω προβλέψεις σταθμίστηκαν στατιστικά για τον πιθανό συγχυτικό παράγοντα της εισαγωγή κατά το πρώτο έτος λειτουργίας του νοσοκομείου [OR (95% CIs): 0,07 (0,01 – 0,4) P = 0,03]. Συμπεράσματα. Το κυριότερο εύρημα αυτής της κοόρτης ασθενών που νοσηλεύθηκαν μετεγχειρητικά στη ΜΕΘ για περισσότερες από 5 ημέρες, είναι ότι οι νοσοκομειακές λοιμώξεις από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια σχετίζονται με το συνολικό χειρουργικό χρόνο, τις ειδικές θεραπείες κατά τη νοσηλεία (αντινεοπλασματικά, ανοσοκατασταλτικά ή ανοσορυθμιστικά θεραπείες), τη διάρκεια χρήσης καρβαπενεμών και μετρονιδαζόλης, καθώς και τη προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών (εντός 3 μηνών από την εισαγωγή). Επιπλέον, η στατιστική ανάλυση έδειξε ότι, κατά το πρώτο έτος λειτουργίας του νοσοκομείου, οι περιπτώσεις λοίμωξης από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια ήταν αισθητά χαμηλότερες. Εν κατακλείδι, η μελέτη αυτή περιγράφει την κλινική σημασία των μετεγχειρητικών λοιμώξεων και των επιπλοκών τους που συχνά έχουν ολέθριες επιπτώσεις στην επιβίωση, σε μια σειρά ασθενών που νοσηλεύθηκαν στη ΜΕΘ για περισσότερες από 5 ημέρες μετά από επεμβάσεις γενικής χειρουργικής. Επιπλέον, αναδεικνύει ορισμένους, ενδεχομένως τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου που μπορεί να συνδέονται με την ανάπτυξη λοιμώξεων από πολυανθεκτικά Gram αρνητικά βακτήρια. Με βάση τα παραπάνω θα μπορούσαν να ληφθούν μέτρα για τη βελτίωση της πρόληψης των νοσοκομειακών λοιμώξεων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε επεμβάσεις γενικής χειρουργικής. Συγκεκριμένα, πιστεύουμε ότι οι χειρουργοί και οι εντατικολόγοι μπορούν να προσθέσουν στις κλινικές τους στρατηγικές μια πιο συνετή χρήση των καρβαπενεμών και της μετρονιδαζόλης, να εξετάσουν την ελαχιστοποίηση των χειρουργικών επέμβασεων που παρατείνουν το συνολικό χειρουργικό χρόνο, και να αποφύγουν, στο μέτρο του δυνατού, τη χρήση ειδικών θεραπειών, όπως οι αντινεοπλασματικές, ανοσοκατασταλτικές ή ανοσορυθμιστικές θεραπείες, ειδικά κατά τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες. Σε κάθε περίπτωση τα δεδομένα θα πρέπει να εκτιμηθούν από τους θεράποντες ώστε να αποφασιστεί σε ποιο βαθμό είναι δυνατόν να τροποποιηθούν οι υπάρχουσες θεραπευτικές στρατηγικές για να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό κλινικό αποτέλεσμα.
Φυσική περιγραφή 186 σ : πιν. ; 23 εκ.
Γλώσσα Ελληνικά, Αγγλικά
Θέμα Antibiotics
Gram negative bacteria
Gram αρνητικά βακτήρια
Intensive Care Unit (ICU)
Multi-drug-resistence (MDR)
Posteoperative Care
Postoperative Complications
Postoperative infections
Resistance
Risk factors
Surgical infections
Αντιβιοτκά
Αντοχή
Μετεγχειρητικές λοιμώξεις
Μετεγχειρητική φροντίδα
Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ)
Παράγοντες κινδύνου
Πολυανθεκτικότητα
Χειρουργικές λοιμώξεις
Ημερομηνία έκδοσης 2013-04-16
Συλλογή   Σχολή/Τμήμα--Ιατρική Σχολή--Τμήμα Ιατρικής--Διδακτορικές διατριβές
  Τύπος Εργασίας--Διδακτορικές διατριβές
Εμφανίσεις 331

Ψηφιακά τεκμήρια
No preview available

Προβολή Εγγράφου
Εμφανίσεις : 39