| Περίληψη |
Εισαγωγή: Η οξεοβασική ισορροπία του πλάσματος αποτελεί μέρος της ομοιόστασης του ανθρώπινου οργανισμού με στόχο την ισορροπία μεταξύ των οξέων και των βάσεων η οποία αντικατοπτρίζεται από το pΗ του πλάσματος. Όταν το pΗ είναι εκτός επιτρεπτών ορίων τότε οι φυσιολογικές λειτουργίες του ανθρώπινου οργανισμού επηρεάζονται. Η εκτίμηση της οξεοβασικής ισορροπίας (ΟΒΙ) του πλάσματος βαρέως πασχόντων ασθενών είναι αναμφίβολα μία εξέταση που παρέχει πληροφορίες για την κατανόηση της σοβαρότητας και της παθοφυσιολογίας της ασθένειας. Οι μέθοδοι αναγνώρισης και εκτίμησης των μεταβολικών αυτών διαταραχών αποτελούν καταρχήν την παραδοσιακή προσέγγιση που βασίζεται α) στη συγκέντρωση των διττανθρακικών στο πλάσμα ([HCO3-]), και β) την περίσσεια/έλλειμμα βάσης (Base Excess, BE) με συν-υπολογισμό του χάσματος ανιόντων (Anion Gap, AG) και κατά δεύτερον την φυσικοχημική προσέγγιση, γνωστή ως μέθοδο Stewart. Η τελευταία μέθοδος αναγνωρίζει τρεις ανεξάρτητες μεταβλητές οι οποίες μπορούν να καθορίσουν την ΟΒΙ στον ανθρώπινο οργανισμό, και είναι: α. η μερική πίεση του CO2 (pCO2) για τις αναπνευστικές διαταραχές β. η διαφορά των ισχυρών ιόντων (Strong Ion Difference, SID) και γ. το σύνολο των ασθενών μη πτητικών οξέων (κυρίως αλβουμίνη και ανόργανος φώσφορος) για τις μεταβολικές διαταραχές. Οι εξαρτημένες μεταβλητές pH και συγκέντρωση των διττανθρακικών [HCO3-] μεταβάλλονται ταυτόχρονα εάν μία από τις ανεξάρτητες μεταβλητές αλλάξει. Μελέτες έχουν αποδείξει ότι η φυσικοχημική προσέγγιση κατά Stewart αναγνωρίζει στατιστικά σημαντικά περισσότερους ασθενείς με μεταβολικές διαταραχές σε σύγκριση με τις μεθόδους των [HCO3-], BE και AG. Παρόλα αυτά, όταν χρησιμοποιηθεί η διορθωμένη τιμή του AG, η διαγνωστική ικανότητα είναι παρόμοια και στις δύο μεθόδους. Προσπάθειες έχουν γίνει για τη συσχέτιση παραμέτρων ΟΒΙ και έκβασης, ενώ αμφισβητείται η υπεροχή της μιας εκ των δύο μεθόδων εκτίμησης ΟΒΙ έναντι της άλλης σε ό,τι αφορά την προγνωστική ικανότητα πρόβλεψης έκβασης. Μεταβολικές διαταραχές ΟΒΙ είναι συχνές στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς και για το λόγο αυτό η κατανόηση τους και η παρακολούθησή (monitoring) τους αποτελεί κρίσιμο σημείο στην καλή πρακτική (best practice) της Εντατικής Θεραπείας. H παραδοσιακή μέθοδος εκτίμησης ΟΒΙ αδυνατεί να εμβαθύνει και να εξηγήσει με ακρίβεια σύνθετες μεταβολικές διαταραχές που συμβαίνουν σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Τα δεδομένα σε παιδιατρικούς ασθενείς είναι περιορισμένα.
Σκοπός της μελέτης: Σκοπός της μελέτης είναι ο υπολογισμός και η εκτίμηση της οξεοβασικής ισορροπίας παιδιών που νοσηλεύτηκαν στη ΜΕΘ Παίδων με μεθόδους υπολογισμού που βασίζονται στα [HCO3-], BE και AG, καθώς και με την κατά Stewart φυσικοχημική προσέγγιση. Οι μέθοδοι αυτοί θα συγκριθούν μεταξύ τους όσον αφορά την κλινική χρησιμότητα, την πρώιμη διαγνωστική ικανότητα, την ικανότητα ανεύρεσης μεταβολικών διαταραχών, και την προγνωστική τους αξία σε σχέση με την έκβαση σε βαρέως πάσχοντα παιδιά.
Υλικό και Μέθοδοι: Πρόκειται για αναδρομική μελέτη παιδιών που νοσηλεύτηκαν στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) Παίδων ΠΑΓΝΗ το χρονικό διάστημα 2013-2017. Καταγράφηκαν δημογραφικά στοιχεία ασθενών, διάγνωση, συννοσηρότητα, χρόνος παραμονής, χρόνος μηχανικού αερισμού, χορήγηση υγρών και έκβαση. Επιπλέον καταγράφηκαν τιμές pH, pO2, pCO2, HCO3, Base Ecxess, ενώ από βιοχημικούς δείκτες οι τιμές Na, K, P, Ca, Mg, Cl, αλβουμίνης και γαλακτικού. Υπολογίστηκαν με βάση τα παραπάνω χάσμα ανιόντων (υπολογιζόμενο και διορθωμένο), η διαφορά των ισχυρών ιόντων (SID) καθώς και το χάσμα των ισχυρών ιόντων. Μελετήθηκαν διαχρονικές συσχετίσεις προαναφερθέντων τιμών τις πρώτες τρεις ημέρες νοσηλείας, καθώς και συσχετίσεις μεταξύ των μεθόδων ως προς την ανεύρεση μεταβολικών διαταραχών, το χρόνο νοσηλείας, το χρόνο μηχανικού αερισμού και την έκβαση των παιδιατρικών ασθενών.
Αποτελέσματα: Μελετήθηκαν 415βαρέως πάσχοντες παιδιατρικοί ασθενείς αγόρια 61%, με μέση ηλικία 5,5 έτη (1,5 – 11), μέσο χρόνο νοσηλείας 5 ημέρες (3-10) . Σε μηχανικό αερισμό ήταν το 51.7%. Τα αίτια εισαγωγής που συσχετίστηκαν περισσότερο με μεταβολικές διαταραχές ήταν με τη σειρά χειρουργικά, νευρολογικά, αναπνευστικά, μεταβολικά και κυκλοφορικά. Σε σύγκριση με τις μεθόδους στηριζόμενες σε BE και [HCO3-], η φυσικοχημική προσέγγιση αναγνώρισε στατιστικά σημαντικά περισσότερους ασθενείς με μεταβολικές διαταραχές (p<0.001). Η συχνότερα ανευρισκόμενη μεταβολική διαταραχή ήταν η μεταβολική οξέωση (p<0.001), η οποία αναγνωρίστηκε από όλες τις μεθόδους. Αν και διαπιστώθηκε καλή γραμμική συσχέτιση μεταξύ SIDeff και BE (R2 =0.607) και SIDeff και [HCO3-] (R2=0.875), εντούτοις διαπιστώθηκε ποσοστό ασυμφωνίας μεταξύ φυσικοχημικής και παραδοσιακής προσέγγισης (p<0.001). Σειρά μεταβολικών διαταραχών με βάση τη φυσικοχημική προσέγγιση παρουσιάζονταν ως φυσιολογική ΟΒΙ λόγω φυσιολογικής τιμής ΒΕ ή/και [HCO3-]. Οι διαχρονικές μετρήσεις των μετρούμενων και υπολογιζόμενων μεταβλητών διεφεραν σημαντικά μεταξύ τους (p<0.001). Οι αρχικά παθολογικές τιμές έδειχναν τάση αποκατάστασης, εκτός από το χλώριο που εμφάνισε τάση ανόδου (p=0.002) και φώσφορο και αλβουμίνη που διαχρονικά εμφάνισαν πτωτική τάση (p<0.001). Η επιβίωση συσχετίστηκε και με τις τρεις μεθόδους (p<0.05), καλύτερα με την φυσικοχημική (p=0.008). Η φυσικοχημική προσέγγιση συσχετίστηκε σε βαθμό στατιστικά σημαντικό με την πρόγνωση θνητότητας σε ασθενείς με συν-νοσηρότητα, και μάλιστα χειρότερη πρόγνωση είχαν τα παιδιά με χρόνιο νόσημα και μεταβολική αλκάλωση (p<0.001).
Συμπεράσματα: Η συχνότερη μεταβολική διαταραχή βαρέως πασχόντων παιδιών ήταν η μεταβολική οξέωση, η οποία διαπιστώθηκε και με τις τρεις μεθόδους. Και οι τρεις μέθοδοι σχετίστηκαν με την πρόγνωση επιβίωσης, καλύτερα η φυσικοχημική. Η φυσικοχημική προσέγγιση αναγνώρισε περισσότερες μεταβολικές διαταραχές («κρυμμένες») σε σχέση με τις παραδοσιακές μεθόδους. Μεγαλύτερο κίνδυνο θνητότητας είχαν οι ασθενείς με ελεύθερο αναμνηστικό και μεταβολική οξέωση και οι ασθενείς με συν-νοσηρότητα και μεταβολική αλκάλωση.
|
Σύγκριση μεθόδων εκτίμησης οξεοβασικής ισορροπίας σε παιδιατρικούς ασθενείς σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας
