| Περίληψη |
Εισαγωγή: Το κώμα ορίζεται ως η πλήρης απώλεια συνείδησης και αποτελεί μια επείγουσα και απειλητική για τη ζωή κατάσταση. Η διερεύνηση του κώματος στα παιδιά αποτελεί πρόκληση καθώς οι αιτίες που το προκαλούν είναι πολλές και ετερογενείς. Στη διαγνωστική προσέγγιση του ασθενούς με κώμα, πρωταρχικής σημασίας είναι η λεπτομερής λήψη του ιστορικού, η ολοκληρωμένη κλινική εξέταση, ο εστιασμένος εργαστηριακός έλεγχος και η επιλογή της κατάλληλης μεθόδου απεικόνισης. Πρωτίστως και ανεξάρτητα από την αιτιολογία του κώματος, επιβάλλεται η αρχική εκτίμηση - αναζωογόνηση κατά ABCDE, όπως ορίζεται από την προσέγγιση κατά Advance Pediatric Life Support (APLS) και η άμεση εφαρμογή συγκεκριμένων θεραπευτικών μέτρων που θα εξασφαλίσουν την υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών του ασθενούς και την πρόληψη και αποφυγή περαιτέρω επιπλοκών και μόνιμων εγκεφαλικών βλαβών.
Οι μέθοδοι απεικόνισης του εγκεφάλου και η αξιολόγηση των ευρημάτων θα μπορούσαν να αποτελέσουν ένα χρήσιμο διαγνωστικό και προγνωστικό εργαλείο. Στους ενήλικες το CT Marshall score αποτελεί μία δημοφιλή 6-βαθμη κλίμακα βαθμονόμησης των απεικονιστικών ευρημάτων σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (KEK) και κώμα και έχει συσχετιστεί με την πρόγνωση. Όσο μεγαλύτερο είναι το CT Marshall score, τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση του ασθενούς. Σε παιδιά με υποξικής αιτιολογίας κώμα έχει προταθεί μία 8-βαθμη κλίμακα βαθμονόμησης των απεικονιστικών ευρημάτων η οποία επίσης συσχετίστηκε με την πρόγνωση. Από όσο μπορούμε να γνωρίζουμε, δεν υπάρχει κλίμακα βαθμονόμησης της βαρύτητας των απεικονιστικών ευρημάτων συνολικά για το κώμα στους ενήλικες ή τα παιδιά.
Σκοπός: Να επιχειρηθεί κατάλληλη προσαρμογή της κλίμακας βαρύτητας των απεικονιστικών αλλοιώσεων σε παιδιά (Coma Imaging Severity Score ή Modified Marshall Score) ξεχωριστά για την ΥΤ και την ΜΤ.
Να διερευνηθεί η συμβολή των δύο απεικονιστικών μεθόδων, της Υπολογιστικής Τομογραφίας (ΥΤ) και της Μαγνητικής Τομογραφίας (ΜΤ) εγκεφάλου και ειδικότερα των δύο τροποποιημένων κλιμάκων βαρύτητας των απεικονιστικών αλλοιώσεων, στη διαγνωστική προσέγγιση και παρακολούθηση παιδιών με κώμα τραυματικής και μη τραυματικής αιτιολογίας.
Να συσχετιστούν τα απεικονιστικά ευρήματα και οι τροποποιημένες κλίμακες βαρύτητας των απεικονιστικών αλλοιώσεων των ΥΤ και ΜΤ με τους διαθέσιμους κλινικο-εργαστηριακούς δείκτες παιδιών που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ, με τα αίτια του κώματος και τις επιπλοκές του καθώς και με αναγνωρισμένους δείκτες έκβασης του κώματος.
Μέθοδος: Πρόκειται για αναδρομική μελέτη στην οποία περιελήφθησαν ασθενείς που νοσηλεύτηκαν στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) Παίδων του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου (ΠαΓΝΗ) από τον Ιανουάριο 2014 έως και το Μάρτιο 2018, λόγω κώματος ανεξαρτήτου αιτιολογίας.
Μελετήθηκαν 85 παιδιά ηλικίας 3μηνών-18 ετών (μέση ηλικία 7.56±5.31 έτη), τα οποία ανάλογα με το αίτιο νοσηλείας χωρίστηκαν σε τρείς ομάδες: α) κώμα τραυματικής αιτιολογίας (traumatic coma, n=21), β) κώμα από παθολογικά αίτια, όπως status epilepticus, εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα, σήψη, οξεία διάχυτη εγκεφαλομυελίτιδα (ADEM), κώμα φαρμακευτικής αιτιολογίας (medical coma, n=62) και γ) κώμα χειρουργικής μη τραυματικής αιτιολογίας όπως υποσκληρίδιο αιμάτωμα, αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία-υπαραχνοειδής αιμορραγία (surgical non-traumatic coma n=2). Για κάθε παιδί καταγράφηκαν: 1) Δημογραφικά στοιχεία (φύλο, ηλικία, ιθαγένεια). 2) Κλινικά δεδομένα (τελική διάγνωση εξόδου, συννοσηρότητα, έκβαση, ημέρες νοσηλείας, διάρκεια μηχανικού αερισμού, σκορ βαρύτητας της νόσου (κίνδυνος παιδικής θνησιμότητας: PRISM, αναλογική δυσλειτουργία οργάνων στα παιδιά: PELOD), επιπλοκές). 3) Θεραπεία (αντιβιοτικά, ινότροπα, βαρβιτουρικά, αποιδηματική αγωγή, χειρουργείο, αναλγησία, αποσυμπιεστική κρανιεκτομή). 4) Εργαστηριακά δεδομένα 5) Κλινικές παράμετροι εκτίμησης - παρακολούθησης της εγκεφαλικής λειτουργίας (κλίμακα Γλασκόβης:GCS, ενδοκράνια πίεση:ICP, πίεση αιματικής διήθησης εγκεφάλου: CPP, αντίδραση κορών). 6) Διαγνωστικές παρεμβάσεις (οσφυονωτιαία παρακέντηση:ΟΝΠ, οι μέθοδοι νευροαπεικόνισης και ο αριθμός απεικονιστικών εξετάσεων ανά ασθενή). Δημιουργήθηκαν κλίμακες βαθμονόμησης των νευροαπεικονιστικών ευρημάτων για το κώμα χωριστά για την ΥΤ (Modified Marshall CT Score) και για την ΜΤ (Modified Marshall MRI Score), λαμβάνοντας υπόψιν τις πιθανές αλλοιώσεις που ανευρίσκονται στις ΥΤ και ΜΤ εγκεφάλου, τροποποιώντας και εμπλουτίζοντας την κλίμακα βαθμονόμησης για το τραύμα κατά Marshall. Καταγράφηκαν σε κατηγορίες τα απεικονιστικά ευρήματα στις νευροαπεικονίσεις εισόδου και υπολογίστηκαν τα Modified Marshall CT και Modified Marshall MRI Scores για κάθε ασθενή στην εξέταση εισόδου (1ηΥΤ ή/και ΜΤ) και στην εξέταση την ημέρα επιδείνωσης κατά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ (2η ΥΤ ή/και ΜΤ) η οποία αποφασίστηκε είτε με βάση κλινικά κριτήρια όπως μείωση του επιπέδου συνείδησης (GCS), εμφάνιση νευρολογικής παθολογικής σημειολογίας η οποία δεν προϋπήρχε είτε λόγω αύξησης της ICP ή μείωσης της CPP. Καταγράφηκε η συμβολή της κάθε απεικονιστικής παρέμβασης στη διαγνωστική διαδικασία, ιδιαίτερα η αλλαγή διάγνωσης ή/και τροποποίηση του θεραπευτικού σχήματος. Χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο SPSS25 για την συσχέτιση των δεδομένων. Το επίπεδο της στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε σε τιμή κριτηρίου p<0.05.
Αποτελέσματα: Τα ποσοστά των παιδιών που υπεβλήθησαν σε μία (1) και δύο (2) εξετάσεις ΜΤ ήταν 62.1% και 5,2%, αντίστοιχα ενώ τα ποσοστά των παιδιών που υπεβλήθησαν σε 1 και 2 ΥΤ ήταν 67,2% και 20,7 % αντίστοιχα.
Τα Modified Marshall CT Score συσχετίστηκαν με την προβλεπόμενη πιθανότητα θανάτου (p<0.0001, ANOVA), με μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας και μηχανικού αερισμού (p<0.01) καθώς και με υψηλότερη ICP και χαμηλότερη CPP της πρώτης ή πλέον επιβαρυμένης ημέρας νοσηλείας (p<0.03). Η κλίμακα Γλασκόβης αν και παρουσίασε παρόμοια πτωτική τάση με την αύξηση του score δεν έφθασε σε στατιστική σημαντικότητα.
Η κλίμακα βαρύτητας των ΥΤ ευρημάτων (Modified Marshall CT Score) παρουσίαζε τάση επιδείνωσης στην 2η ΥΤ (χειρότερης ημέρας) συγκριτικά με την 1η ΥΤ σε όλες τις ομάδες. Σε όλες τις περιπτώσεις η 2η ΥΤ προσέθεσε σε σημαντικό ποσοστό νέες πληροφορίες ή οδήγησε σε μεταβολή της ακολουθούμενης αγωγής. Το ίδιο επιβεβαιώνεται και για την MRI, η οποία σε μεγάλο ποσοστό είτε πρόσθεσε νέα πληροφορία, είτε οδήγησε σε τροποποίηση της αγωγής.
Οι αρχικές τιμές ICP σχετίζονταν σημαντικά με τις τιμές ICP της ημέρας επιδείνωσης (r=0.87, p<0.001), τη βαρύτητα της νόσου (PRISM), την προβλεπόμενη θνητότητα (r=0.75, p&lllllt;0.001) και αντίστροφα με τις τιμές CPP (r= -0.78, p<0.001).
Μεγαλύτερες τιμές ICP (>15 mmHg) σχετίστηκαν με βαρύτερα Modified Marshall CT Score, Modified Marshall MRI Score και με πολλές κατηγορίες παθολογικών απεικονιστικών ευρημάτων στην ίδια εξέταση (p<0.001). Μικρότερες τιμές CPP (<50mmHg) σχετίστηκαν με μεγαλύτερο αριθμό απεικονίσεων YT, με βαρύτερο Modified Marshall CT Score, με βαρύτερο Modified Marshall MR Score και με πολλές κατηγορίες παθολογικών απεικονιστικών ευρημάτων στην ίδια εξέταση (p<0.001). Ασθενείς με CPP<50 mmHg είχαν μεγαλύτερη θνητότητα συγκριτικά με τις άλλες ομάδες (p<0.03).
Συμπεράσματα: Η απεικόνιση με ΥΤ ή με ΜΤ επί ενδείξεων κλινικής σημειολογίας ή αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης κατά τη νοσηλεία παιδιών στη ΜΕΘ συμβάλλει στην προσθήκη νέας πληροφορίας, ενδεχομένως κλινικά καθοριστικής, και δυνητικά σε αλλαγή της διάγνωσης ή και τροποποίηση της θεραπευτικής αγωγής.
Οι αναπτυχθείσες στη μελέτη αυτή τροποποιημένες κλίμακες βαρύτητας των ΥΤ και ΜΤ νευρο-απεικονιστικών ευρημάτων για το παιδιατρικό κώμα τραυματικής και μη τραυματικής αιτιολογίας σχετίσθηκαν αναλογικά με την βαρύτητα της νόσου, με μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας και μηχανικού αερισμού, και με παθολογικές τιμές ICP και CPP.
Οι τροποποιημένες αυτές κλίμακες, η αξιοπιστία των οποίων θα πρέπει να ελεγχθεί σε τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές μελέτες, θα μπορούσαν να αποτελέσουν ένα πιλοτικό διαγνωστικό εργαλείο με δυνατότητες κλινικής παρέμβασης ή και πρόβλεψης της έκβασης του ασθενούς.
|
Η συμβολή των σύγχρονων μεθόδων απεικόνισης στη διερεύνηση τραυματικού και μη τραυματικού κώματος σε παιδιατρικούς ασθενείς
