| Περίληψη |
Κεφάλαιο 1. Εισαγωγή.
Η χειρουργική διόρθωση της υπερμετρωπίας και του υπερμετρωπικού αστιγ-ματισμού πάντα αποτελούσε πρόκληση για τους διαθλαστικούς χειρουργούς. Οι υπάρχουσες σήμερα χειρουργικές τεχνικές πολλές φορές στερούνται ικανοποιητικής ασφάλειας και αποτελεσματικότητας, επηρεάζοντας αρνητικά την ποιότητα της όρα-σης του ατόμου.
Οι τεχνικές της θερμοκερατοπλαστικής είναι ελάχιστα επεμβατικές, δεν απαι-τούν την αφαίρεση του κερατοειδικού ιστού, δεν παρεμβαίνουν στο κεντρικό τμήμα του κερατοειδούς και δεν επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα της όρασης του ασθε-νούς.
Ο στόχος της κερατοπλαστικής ραδιοσυχνοτήτων, μίας από τις μεθόδους της θερμοκερατοπλαστικής, είναι η πρόκληση δομικών αλλαγών στο τρισδιάστατο σύ-μπλεγμα των ινών κολλαγόνου στο στρώμα του κερατοειδούς. Η αλλαγή αυτή επι-τυγχάνεται μέσω της αύξησης θερμοκρασίας του ιστού. Για την επίτευξη αυτού του στόχου η ελεγχόμενη ενέργεια ραδιοσυχνοτήτων (350 KHz) μεταφέρεται σε βάθος 500 μm με την ακίδα του Κερατοπλάστη της συσκευής ViewPoint™ CK (Refractec, Inc., Irvine, CA, USA). Η αύξηση της θερμοκρασίας του ιστού οφείλεται στην αντί-σταση των ινών του κολλαγόνου στη ροή της ενέργειας, προκαλώντας τη μείωση του μήκους των ινών κολλαγόνου κατά 30%. Αυτό το γεγονός οδηγεί στη μείωση της κα-μπυλότητας της πρόσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς στο σημείο εφαρμογής της αυξημένης θερμοκρασίας, δηλαδή στην περιφέρεια του κερατοειδούς και την επακό-λουθη αύξηση της καμπυλότητας του κεντρικού του τμήματος.
Η καινούργια αυτή μέθοδος εφαρμόζεται προς το παρόν για τη διόρθωση της χαμηλής υπερμετρωπίας και πρεσβυωπίας σε άτομα ηλικίας άνω των 45 ετών. Στα πλαίσια της παρούσας μελέτης πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά η εφαρμογή της μεθόδου κερατοπλαστικής ραδιοσυχνοτήτων στη διόρθωση του υπερμετρωπικού αστιγματισμού κατόπιν ανάπτυξης του πρότυπου νομογράμματος διόρθωσης του υπερμετρωπικού αστιγματισμού.
Ο σκοπός της παρούσας διατριβής είναι η μελέτη της ρίκνωσης κερατοειδικού χιτώνα με τη μέθοδο της κερατοπλαστικής ραδιοσυχνοτήτων με στόχο την αποτελε-σματική και ασφαλή διόρθωση χαμηλής έως μέτριας υπερμετρωπίας και του υπερμε-τρωπικού αστιγματισμού.
Η χρήση της μεθόδου σε περιστατικά με υπερμετρωπικό αστιγματισμό, η α-νάπτυξη του νομογράμματος της διόρθωσης του, η επιβεβαίωση της ασφάλειας της τεχνικής μέσω ιστολογικών μελετών σε ανθρώπους και ζώα καθώς και η τροποποίη-ση του υπάρχοντος νομογράμματος με σκοπό τη διεύρυνση των εφαρμογών της με-θόδου στις υψηλότερες υπερμετρωπίες αποτελούν τις καινοτομίες της παρούσας δια-τριβής.
Στα πλαίσια της διατριβής πραγματοποιήθηκε η αξιολόγηση της μεθόδου κε-ρατοπλαστικής ραδιοσυχνοτήτων ως προς την αποτελεσματικότητά της σε διορθώ-σεις υπερμετρωπίας σε άτομα άνω των 45 ετών. Η ασφάλεια της τεχνικής μελετήθηκε με ιστολογικές μελέτες του κερατοειδικού χιτώνα ανθρώπων και ζώων. Πραγματο-ποιήθηκε η τροποποίηση της μεθόδου για περιστατικά υψηλότερης υπερμετρωπίας μέσω τροποποίησης της χειρουργικής τεχνικής, και σε περιστατικά με πρωτοπαθή και δευτεροπαθή αστιγματισμό.
Κεφάλαιο 2. Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας.
Οι μέθοδοι της μη χειρουργικής διόρθωσης περιλαμβάνουν τη διόρθωση με γυαλιά ή με φακούς επαφής, ενώ στις μεθόδους της χειρουργικής διόρθωσης εντάσ-σονται οι τεχνικές της διαθλαστικής χειρουργικής.
Οι περισσότερες χειρουργικές τεχνικές που έχουν προταθεί για τη διόρθωση υπερμετρωπίας και υπερμετρωπικού αστιγματισμού φάνηκαν αρχικά πολλά υποσχό-μενες, αλλά με τη πάροδο του χρόνου εγκαταλείφθηκαν λόγω των πολλαπλών επι-πλοκών που προκαλούσαν. Παραδείγματα τέτοιων τεχνικών αποτέλεσαν η κερατο-φακία (keratophakia), εξαγωνική κερατοτομή (hexagonal keratotomy) και η αυτόματη πεταλοειδής κερατοπλαστική (automated lamellar keratoplasty). Οι πλέον συχνές αι-τίες για την εγκατάλειψη μιας μεθόδου ήταν το εκτεταμένο τραύμα του κερατοειδούς, η εισαγωγή ανώμαλου αστιγματισμού, η έλλειψη διαθλαστικού αποτελέσματος και η υποστροφή του διαθλαστικού σφάλματος, ή συνδυασμός όλων των παραπάνω επι-πλοκών. Νεότερες τεχνικές διόρθωσης της υπερμετρωπίας και του υπερμετρωπικού αστιγματισμού περιλαμβάνουν τις τοξοειδείς κερατοτομές (arcuate keratotomy), την τεχνική της φωτοδιαθλαστικής κερατεκτομής (photorefractive keratectomy) και την τεχνική της in situ κερατοσμίλευσης με laser (Laser-assisted in situ keratomileusis). Οι τεχνικές αυτές παρέχουν μεγαλύτερη ακρίβεια και προβλεψιμότητα, αλλά δεν στε-ρούνται σοβαρών επιπλοκών, ικανών να προκαλέσουν σημαντική έκπτωση της όρα-σης του ασθενούς, όπως η κερατίτιδα, η ανάπτυξη επιθηλιακών κυττάρων υπό τον κρημνό με αποτέλεσμα πρόκληση ανώμαλου αστιγματισμού, εκτασία του κερατοει-δούς, ξηροφθαλμία. Η έκκεντρη φωτοαποδόμηση μπορεί να γίνει αιτία εισαγωγής αστιγματισμού, υποστροφής του διαθλαστικού σφάλματος, χαμηλής ποιότητας όρα-σης, πτώσης της καλύτερης δυνατής οπτικής οξύτητας. Η περιορισμένη επιτυχία ό-λων των αναφερθέντων μεθόδων οδήγησε στην αναζήτηση λιγότερο επεμβατικών, ασφαλών, αλλά και αποτελεσματικών τεχνικών χειρουργικής διόρθωσης της υπερμε-τρωπίας και του υπερμετρωπικού αστιγματισμού. Ως αποτέλεσμα αυτής της αναζή-τησης αναπτύχθηκαν αρχικά οι τεχνικές της θερμοκερατοπλαστικής με χρήση laser (laser thermokeratoplasty) και στη συνέχεια η τεχνική κερατοπλαστικής ραδιοσυχνο-τήτων (conductive keratoplasty: CK).
Κεφάλαιο 3. Υλικά και μέθοδοι.
Πειραματικές μελέτες:
Α )Μελέτη των μορφολογικών αλλοιώσεων του ανθρώπινου κερατοειδικού χιτώνα με-τά την εφαρμογή κερατοπλαστικής ραδιοσυχνοτήτων. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε 6 οφθαλμούς 6 ασθενών (5 Α και 1 Θ) ηλικίας 32- 47 ετών προγραμματισμένων για μεταμόσχευση του κερατοειδούς χιτώνα λόγω κερατόκωνου. Έγινε εφαρμογή 3 κηλί-δων σε οπτική ζώνη 6 χιλιοστών στο διαυγές τμήμα του κερατοειδή, και στη συνέ-χεια ακολούθησε έλεγχος του ιστού με φωτονική και ηλεκτρονική μικροσκοπία στα διαστήματα των 1, 3 και 7 ημερών όπως και 3 και 6 μηνών μετά την εφαρμογή των κηλίδων κερατοπλαστικής.
Β) Ιστολογική μελέτη του κερατοειδικού χιτώνα κονίκλων μετά την εφαρμογή κερατο-πλαστικής ραδιοσυχνοτήτων σε κερατοειδείς με κερατοειδικό κρημνό. Κατόπιν δη-μιουργίας κερατοειδικού κρημνού σε 4 δεξιούς οφθαλμούς 4 κονίκλων, ακολούθησε η εφαρμογή 8 κηλίδων κερτοπλαστικής ραδιοσυχνοτήτων στην οπτική ζώνη των 7 χιλιοστών. Η εφαρμογή και η άμεση θυσία των ζώων πραγματοποιήθηκε 1 μήνα μετά τη δημιουργία κερατοειδικού κρημνού. Η ασφάλεια της μεθόδου κερατοπλαστικής σε οφθαλμούς με κρημνό κερατοειδούς μελετήθηκε με φωτονική και ηλεκτρονική μι-κροσκοπία.
Γ) Ιστολογική μελέτη του κερατοειδικού χιτώνα κονίκλων μετά την εφαρμογή κερατο-πλαστικής ραδιοσυχνοτήτων με τις τεχνικές «ώθησης» και «σταθερής πίεσης». Σε 19 δεξιούς οφθαλμούς 19 κονίκλων έγινε η εφαρμογή των 8 κηλίδων κερατοπλαστικής ραδιοσυχνοτήτων σε οπτική ζώνη των 7 χιλιοστών. Στα 10 ζώα η εφαρμογή των κη-λίδων πραγματοποιήθηκε με την τεχνική της «ώθησης» και στα 9 ζώα με την τεχνική της «σταθερής πίεσης». Τα ζώα θυσιάστηκαν 6 μήνες μετεγχειρητικά. Η ασφάλεια και η σταθερότητα των δύο παραλλαγών της κερατοπλαστικής συγκρίθηκε με φωτο-νική και ηλεκτρονική μικροσκοπία.
Κλινικές μελέτες:
Α) Μελέτη διόρθωσης υπερμετρωπίας. Ο σκοπός της μελέτης ήταν η εκτίμηση της α-ποτελεσματικότητας, προβλεψιμότητας, σταθερότητας και ασφάλειας της τεχνικής μέχρι τους 30 μήνες μετεγχειρητικά. Χειρουργήθηκαν 38 οφθαλμοί 26 ασθενών ( 13 Α και 13 Θ) Η μέση τιμή της ηλικίας ήταν 50.3 ± 8.8 SD (45 - 67) χρόνια. Οι χει-ρουργημένοι οφθαλμοί παρουσίαζαν από + 1.00 μέχρι και + 3.25 D υπερμετρωπίας και ≤ 0.75 D αστιγματισμού. Εφαρμόστηκαν 8 - 32 κηλίδες κερατοπλαστικής σε ο-πτικές ζώνες 6 - 8 χιλιοστών.
Β) Μελέτη διόρθωσης υπερμετρωπικού αστιγματισμού. Ο σκοπός της μελέτης ήταν η ανάπτυξη του νομογράμματος διόρθωσης υπερμετρωπικού αστιγματισμού και η εκτί-μηση της αποτελεσματικότητας, προβλεψιμότητας, σταθερότητας και ασφάλειας της τεχνικής μέχρι τους 24 μήνες μετεγχειρητικά. Χειρουργήθηκαν 47 οφθαλμοί 34 α-σθενών ( 15 Α και 19 Θ) Η μέση τιμή της ηλικίας ήταν 48.5 ± 9.7 SD (35 - 68) χρό-νια. Οι χειρουργημένοι οφθαλμοί παρουσίαζαν από + 1.00 μέχρι και + 4.50 D υπερ-μετρωπίας και - 0.50 μέχρι - 3.50 D αστιγματισμού. Εφαρμόστηκαν 4 - 36 κηλίδες σε οπτικές ζώνες 6 - 9 χιλιοστών.
Γ) Μελέτη των αλλαγών της ενδοφθάλμιας πίεσης μετά από κερατοπλαστική ραδιοσυ-χνοτήτων. Ο σκοπός της εργασίας ήταν η μελέτη των αλλαγών της ενδοφθάλμιας πίε-σης μέχρι και 11 μήνες μετά από κερατοπλαστική ραδιοσυχνοτήτων. Χειρουργήθη-καν 32 οφθαλμοί 18 ασθενών (10 Α και 8 Θ) Η μέση τιμή της ηλικίας στην ομάδα ήταν 53.5 ± 9.7 SD (45 έως 66) χρόνια. Οι χειρουργημένοι οφθαλμοί παρουσίαζαν υπερμετρωπία από + 1.00 μέχρι και + 4.50 D. Εφαρμόστηκαν 8 - 32 κηλίδες σε ο-πτικές ζώνες 6 - 8 χιλιοστών.
Κεφάλαιο 4. Ανάπτυξη μεθόδου διόρθωσης αστιγματισμού με την τεχνική κερα-τοπλαστικής ραδιοσυχνοτήτων.
Στο κεφαλαίο αυτό περιγράφεται η συγκριτική μελέτη των 4 νομογραμμάτων της διόρθωσης υπερμετρωπικού αστιγματισμού με τα μειονεκτήματα και τα πλεονεκτή-ματα του κάθε νομογράμματος σε περιστατικά ανώμαλου υπερμετρωπικού αστιγμα-τισμού. Πραγματοποιήθηκε η επιλογή του πλέον αποτελεσματικού νομογράμματος διόρθωσης αστιγματισμού.
Κεφάλαιο 5. Αποτελέσματα.
A) Μελέτη των μορφολογικών αλλοιώσεων του ανθρώπινου κερατοειδικού χιτώνα με-τά την εφαρμογή κερατοπλαστικής ραδιοσυχνοτήτων.
24 ώρες μετεγχειρητικά το επιθήλιο του κερατοειδούς παρουσίασε ελάχιστες αλλοιώ-σεις. Η επέκταση των αλλοιώσεων του στρώματος με τη μορφή κυματοειδούς διάτα-ξης των ελασμάτων του κολλαγόνου αφορούσε 75-80 % του κερατοειδικού πάχους. Η περιοχή των αλλοιώσεων είχε κυλινδρικό σχήμα διαμέτρου 120 μm. Η κερατοπλα-στική δεν προκάλεσε σημαντικό τραύμα των γειτονικών με τις κηλίδες περιοχών του κερατοειδούς. Η κατάσταση του ενδοθηλίου υπό την περιοχή της θεραπείας ήταν φυ-σιολογική.
B) Ιστολογική μελέτη του κερατοειδικού χιτώνα κονίκλων μετά την εφαρμογή κερατο-πλαστικής ραδιοσυχνοτήτων σε κερατοειδείς με κερατοειδικό κρημνό.
Η εφαρμογή των κηλίδων κερατοπλαστικής στις περιοχές του κερατοειδικού κρημνού δεν προκάλεσε αλλοιώσεις του κρημνού τύπου ρίκνωσης, οιδήματος ή αποκόλλησης από το στρώμα του κερατοειδούς. Η κατάσταση της Δεσκεμετείου μεμβράνης όπως και του ενδοθηλίου υπό τη περιοχή της θεραπείας ήταν φυσιολογική.
Γ) Ιστολογική μελέτη του κερατοειδικού χιτώνα κονίκλων μετά την εφαρμογή κερατο-πλαστικής ραδιοσυχνοτήτων με τις τεχνικές «ώθησης» και «σταθερής πίεσης». Από την μελέτη των δυο τεχνικών της κερτοπλαστικής ραδιοσυχνοτήτων προκύπτει, ότι σε ιστολογικό επίπεδο οι αλλοιώσεις του στρώματος του κερατοειδούς ήταν εντονότερες και είχαν μεγαλύτερο βάθος με την τεχνική της «σταθερής πίεσης» (βάθος 300 μm με την τεχνική της «ώθησης» vs 330 μm με την τεχνική της «σταθερής πίεσης»). Η διάμετρος της κηλίδας ήταν μεγαλύτερη με την τεχνική της «ώθησης» (120 μm με την τεχνική της «ώθησης» vs 110 μm με την τεχνική της «σταθερής πίεσης»).
Δ) Μελέτη διόρθωσης υπερμετρωπίας.
Προεγχειρητικά η μέση τιμή του σφαιρικού ισοδύναμου της ομάδας ήταν +1.89 D ± 0.6 SD ( +1.00 μέχρι +3.25 D), στους 12 μήνες μετεγχειρητικά μετρήθηκε στις -0.06 D ± 0.8 SD και στους 30 μήνες στις -0.02 D ± 0.7 SD. Στους 30 μήνες το σφαιρικό ισοδύναμο είχε εύρος διακύμανσης ± 0.50 D σε 68 % των οφθαλμών, ± 1.00 D σε 92 % των οφθαλμών και ± 2.00 D σε όλους τους οφθαλμούς. Στους 30 μήνες η οπτική οξύτητα χωρίς διόρθωση ήταν 20/20 ή καλύτερη σε 52.5 % και 20/40 ή καλύτερη σε 89 % των οφθαλμών. Σε κανέναν οφθαλμό δεν υπήρχε απώλεια ≥ 2 γραμμών Snellen ή αύξηση αστιγματισμού ≥ 2.00 D.
Ε) Μελέτη διόρθωσης υπερμετρωπικού αστιγματισμού.
Προεγχειρητικά η μέση τιμή του σφαιρικού ισοδύναμου ήταν + 2.11 D ± 0.8 SD (- 0.50 μέχρι + 4.13 D), στους 12 μήνες μετεγχειρητικά μετρήθηκε στις -0.52 D ± 0.73 SD και στους 24 μήνες στις -0.50 D ± 0.77 SD. Στους 24 μήνες το σφαιρικό ισοδύνα-μο είχε εύρος διακύμανσης ± 0.50 D σε 61 % των οφθαλμών, ± 1.00 D σε 83 % και ± 2.00 D σε όλους τους οφθαλμούς. Στους 30 μήνες η οπτική οξύτητα χωρίς διόρθω-ση ήταν 20/20 ή καλύτερη σε 37 % και 20/40 ή καλύτερη σε 93 % των οφθαλμών. Σε κανέναν οφθαλμό δεν υπήρχε απώλεια ≥ 2 γραμμών Snellen ή αύξηση του αστιγ-ματισμού ≥ 1.50 D.
Ζ) Μελέτη των αλλαγών της ενδοφθάλμιας πίεσης μετά από κερατοπλαστική ραδιοσυ-χνοτήτων.
Μετά την κερατοπλαστική ραδιοσυχνοτήτων παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική (p < .001) μείωση της μετρούμενης ενδοφθάλμιας πίεσης. Προεγχειρητικά η ενδοφθάλ-μια πίεση μετρήθηκε στα 14.22 ± 1.64 mm Hg και στους 11 μήνες στα 12.66 ± 2.21 mm Hg. Δεν βρέθηκε συσχέτιση των αλλαγών στην ενδοφθάλμια πίεση με την ηλικί-α, φύλο, ή τη διόρθωση.
Κεφάλαιο 6. Συζήτηση των αποτελεσμάτων, συμπεράσματα και σημασία της παρούσας διατριβής.
Στην παρούσα διατριβή πραγματοποιήθηκε η ανάπτυξη πρότυπου νομογράμ-ματος για τη διόρθωση υπερμετρωπικού αστιγματισμού με τη μέθοδο της κερατο-πλαστικής ραδιοσυχνοτήτων. Κατόπιν αξιολόγησης του νομογράμματος σε διορθώ-σεις χαμηλής και μέτριας υπερμετρωπίας, πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς αστιγμα-τισμού το προτεινόμενο νομόγραμμα αποδείχτηκε να διασφαλίζει την αποτελεσματι-κή, προβλέψιμη και σταθερή διόρθωση υπερμετρωπίας και υπερμετρωπικού αστιγ-ματισμού. Η ασφάλεια της μεθόδου όπως προέκυψε από τις ιστολογικές μελέτες σε ανθρώπους και ζώα είναι συγκρίσιμη και συχνά υψηλότερη συγκριτικά με τις τεχνι-κές excimer laser. Η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια επάνω από κρημνό του κερατοειδούς. Η τεχνική μπορεί να εφαρμοστεί για τη διόρθωση υπερμε-τρωπίας μέχρι και + 4.00 D, με την τροποποίηση της χειρουργικής τεχνικής και τη χρήση της τεχνικής «σταθερής πίεσης», όπως προκύπτει από την αντίστοιχη ιστολο-γική μελέτη.
|
Η εφαρμογή της τεχνολογίας ραδιοσυχνοτήτων για τη ρίκνωση του κερατοειδικού χιτώνα
