| Περίληψη |
ΕΙΣΑΓΩΓΗ:
Η ηπατική ίνωση είναι ένα δυναμικό φαινόμενο η πρόοδος του οποίου εξαρτάται από την ενεργοποίηση των αστεροειδών κυττάρων του ήπατος. Η παραγωγή θεμέλιας ουσίας υπόκειται στην επίδραση πολλών κυτταροκινών ενώ η κλινική παρακολούθηση ασθενών με χρόνια ηπατοπάθεια επιβάλλει την παρακολούθηση της εξέλιξης της ίνωσης. Μέχρι σήμερα χρυσός κανόνας παραμένει η βιοψία ήπατος, μία μέθοδος αιματηρή με βαθμό νοσηρότητας.
Επιπλέον, παράγοντες πού χρησιμοποιούνται θεραπευτικά είναι δυνατόν να επηρεάσουν αρνητικά την εξέλιξη της ίνωσης με απρόβλεπτα αποτελέσματα.
Η Οκτρεοτίδη (συνθετική σωματοστατίνη) χρησιμοποιείται ευρέως για τον έλεγχο της κιρσορραγίας και τη θεραπεία του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Η επίδραση της στην διαδικασία της ίνωσης δεν έχει μελετηθεί.
ΣΚΟΠΟΣ:
Μελετήθηκε η επίδραση της Οκτρεοτίδης σε παραμέτρους του ορρού σχετιζόμενους με την ίνωση ασθενών με χρόνια ηπατοπάθεια.
ΜΕΘΟΔΟΙ:
Επιλέχθηκαν πρωτεΐνες του ορρού πού έχει αποδειχθεί ότι σχετίζονται με την ίνωση. Μελετήθηκαν 4 ομάδες πρωτεϊνών:
α) Οι πρωτεΐνες λεπτίνη, λαμινίνη, κολλαγόνο-IV και το υαλουρονικό οξύ. Μετρήθηκαν στο περιφερικό αίμα ασθενών με χρόνιες ηπατοπάθειες όπως και στο αίμα των ηπατικών φλεβών κατόπιν καθετηριασμού κιρρωτικών ασθενών. Επιδιώχθηκε με την δημιουργία περιοχών κάτω από την καμπύλη (Area Under the Curve,AUC), να διερευνηθεί η δυνατότητα διαχωρισμού ασθενών με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα από ασθενείς με κίρρωση, όπως και η δυνατότητα διαχωρισμού ασθενών με πρώιμα στάδια πρωτογενούς χολικής κιρρώσεως από το κιρρωτικό στάδιο της νόσου. Μελετήθηκε επίσης η επίδραση της Οκτρεοτίδης στους παράγοντες αυτούς. Οι μετρήσεις έγιναν με εμπορικά διαθέσιμες ELISA.
β) Στους ίδιους ασθενείς μελετήθηκε βιοχημικά (ELISA), η ομάδα των πρωτεϊνών TGFβ, δηλαδή οι TGFβ1, TGFβ2, TGFβ3 και η επίδραση της Οκτρεοτίδης στα επίπεδά τους. Επί πλέον, στο μέρος αυτό μελετήθηκε
ιστοχημικά (μέθοδοι αλκαλικής φωσφατάσης και ανοσοφθορισμού) η εντόπιση στον ηπατικό ιστό των πρωτεϊνών αυτών. Επίσης, μελετήθηκε σε περιορισμένο αριθμό ηπατικών ιστών η έκφραση του mRNA της πρωτεΐνης FoxP3 χαρακτηριστικής των Treg κυττάρων, δεδομένου ότι δυνητικά θα μπορούσε να επηρεάζεται από τα επίπεδα των ισομορφών του TGFβ.
γ) Σε άλλη ομάδα ασθενών μελετήθηκε η πρωτεΐνη Ακτιβίνη Α (ELISA), πού επίσης σχετίζεται με την ίνωση αλλά και την αναγέννηση των ηπατοκυττάρων και η επίδραση της Οκτρεοτίδης στα επίπεδα της. Στο μέρος αυτό μελετήθηκε και η εντόπιση της πρωτεΐνης δεδομένου ότι υπάρχουν λίγες πληροφορίες σχετικά με αυτό. Απομονώθηκαν κύτταρα Kupffer και αστεροειδή κύτταρα ήπατος αρουραίου και μελετήθηκε η έκφραση της Ακτιβίνης Α και η επίδραση της Οκτρεοτίδης με ημιποσοτική PCR.
δ) Τέλος μελετήθηκαν τα επίπεδα των μεταλλοπρωτεασών του ορρού και ο αναστολέας αυτών TIMP1 (ELISA), όπως και η επίδραση της Οκτρεοτίδης σε αυτούς.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ:
α)) Οι πρωτεΐνες λεπτίνη, λαμινίνη, κολλαγόνο IV και το υαλουρονικό οξύ μετρήθηκαν στο περιφερικό αίμα 62 ασθενών με πρωτογενή χολική κίρρωση (ΠΧΚ) (27, στάδιο IV κατά Ludvig και 35 πρώιμα στάδια Ι-ΙΙ), 44 ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C 38 ασθενών με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα πριν και 6 μήνες μετά τη χορήγηση Οκτρεοτίδης, 34 ασθενών με ιογενή κίρρωση και συγκρίθηκαν με 60 υγιείς μάρτυρες. Μετρήθηκαν επίσης σε αίμα από την ηπατική αρτηρία 15 κιρρωτικών ασθενών με ΠΧΚ και 17 ασθενών με ιογενή κίρρωση πριν και 6 μήνες μετά τη χορήγηση Οκτρεοτίδης.
Όλες οι ομάδες των ασθενών είχαν σημαντικώς αυξημένα επίπεδα υαλουρονικού και κολλαγόνου IV ενώ η λαμινίνη ήταν σημαντικώς αυξημένη μόνον στην ιογενή κίρρωση. Τα επίπεδα της λεπτίνης δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ομάδων. Ειδικά στην ΠΧΚ τα επίπεδα του υαλουρονικού διέφεραν σημαντικά μεταξύ πρώιμης (54.6ng/ml, 95%CI 27.3-426.7) και κιρρωτικής ΠΧΚ (154.5ng/ml 95% CI 55.3-764.4, p<0.05). Οι AUC ήταν 0.74 για το υαλουρονικό, 0.63 για την λεπτίνη, 0.59 για την λαμινίνη και 0.70 για το κολλαγόνο IV. Επιπρόσθετα, το υαλουρονικό είχε υψηλή ευαισθησία και αρνητική προγνωστική αξία (NPV) για την ανίχνευση τού κιρρωτικού σταδίου ΠΧΚ (96% και 90% αντίστοιχα).
Καμία μεμονωμένη μέτρηση δεν ήταν ικανή να διαφορίσει μεταξύ προ κιρρωτικού και κιρρωτικού σταδίου, αλλά το υαλουρονικό οξύ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της εξέλιξης της ίνωσης συναρτήσει του χρόνου, σε ασθενείς με ΠΧΚ. Η χρήση Οκτρεοτίδης δεν επηρέασε τις τιμές των πρωτεϊνών που μελετήθηκαν ή του υαλουρονικού στους ασθενείς όπου χορηγήθηκε.
β) Οι ισομορφές του TGFβ μελετήθηκαν στους ιδίους ασθενείς όπως και προηγουμένως.
Ο TGFβ1 ήταν σημαντικά μειωμένος σε όλες τις ομάδες των κιρρωτικών ασθενών (ΠΧΚ 13.4ng/ml, διακύμανση 7.4-26.2, HCV κίρρωση 11.6,ng/ml,5.0-33.8) σε σχέση με τους μάρτυρες ( 30.9ng/ml, 20.9-37.8).
Ο TGFβ2 ήταν αυξημένος σε ιογενή κίρρωση αλλά όχι σε ΠΧΚ και χρόνια ηπατίτιδα.
Ο TGFβ3 (τιμές μαρτύρων 47.2pg/ml, διακύμανση 27.0-79.7) ήταν αυξημένος τόσο σε πρώιμη ΠΧΚ (94.3pg/ml,41.5-358.6) όσο και σε κιρρωτική νόσο (152.8pg/ml,60.4-361.2). P<0.001 και για τις δύο ομάδες.
Αντιθέτως, ήταν μειωμένος στην ιογενή κίρρωση (37.4pg/ml, 13.3-84.0, Plt;0.05).
Τα επίπεδα όλων των ισομορφών στις ηπατικές φλέβες ήταν ανάλογα με εκείνα του περιφερικού αίματος.
Η ανοσοιστοχημική μελέτη εντόπισε την παρουσία και των τριών ισομορφών σε λεμφοκύτταρα των πυλαίων διαστημάτων (πιθανόν Treg), σε κύτταρα των κολποειδών και σε χολαγγειοκύτταρα. Η τελευταία αυτή εντόπιση δεν έχει αναφερθεί στην βιβλιογραφία.
Η μελέτη της έκφρασης του FoxP3 στον ιστό με ημιποσοτική PCR, δεν έδειξε διαφορά στην έκφραση μεταξύ ΠΧΚ και ιογενούς κιρρώσεως.
Οι καμπύλες ROC έδειξαν ότι μεταξύ των 3 ισομορφών μόνον ο TGFb1 μπορεί να αξιολογηθεί σε προοπτική μελέτη για την διάκριση μεταξύ πρώιμης και ινωτικής ΠΧΚ, ενώ οι άλλοι δεν ήταν κατάλληλοι για να χρησιμοποιηθούν ως δείκτες ίνωσης.
Τέλος η Οκτρεοτίδη δεν επηρέαζε τα επίπεδα και των τριών ισομορφών.
γ)) Τα ευρήματα από την μελέτη της ακτιβίνης Α ήταν τελείως διαφορετικά.
Τα επίπεδα της ακτιβίνης Α ήταν σημαντικά αυξημένα (Plt;0.001) στον ορρό ασθενών με αλκοολική κίρρωση (διάμεση τιμή 673pg/ml,διακύμανση 449-3279), σε σχέση με τους φυσιολογικούς μάρτυρες (149pg/ml 91-193) ή τους ασθενείς με ιογενή κίρρωση (189pg/ml, 81-480), χρόνια ηπατίτιδα C ( 142
pg/ml, 65-559) ΠΧΚ στάδιο I-II 100 pg/ml 59-597) και ΠΧΚ στάδιο IV ( 104 pg/ml, 81-579). Ασθενείς με ηπάτωμα σε έδαφος ιογενούς κιρρώσεως είχαν επίπεδα όμοια με τους μάρτυρες, αλλά ασθενείς με ηπάτωμα σε έδαφος αλκοολικής κίρρωσης , είχαν σημαντικά αυξημένα επίπεδα. ( 131 pg/ml, 42-773 vs 2403 pg/ml, 1561-7220pg/ml αντίστοιχα plt;0.001). Τα επίπεδα στην ηπατική φλέβα ήταν παρόμοια με το περιφερικό αίμα.
Η ακτιβίνη Α εκφραζόταν τόσο στα αστεροειδή κύτταρα, όσο και στα κύτταρα του Kupffer, πράγμα πού δεν έχει περιγραφεί στην βιβλιογραφία.
Η οκτρεοτίδη, είτε χορηγουμένη στους ασθενείς, είτε κατά την in vitro επώαση των κολποειδικών κυττάρων δεν είχε καμία επίδραση στην ακτιβίνη Α.
δ) Τα επίπεδα των ολικών μεταλλοπρωτεασών και του αναστολέα των TIMP1, ήταν όμοια μεταξύ όλων των ομάδων χρόνιων ηπατοπαθειών και των φυσιολογικών μαρτύρων, είτε στο περιφερικό, είτε στο αίμα των ηπατικών φλεβών. Η θεραπεία με Οκτρεοτίδη δεν επηρέαζε τις τιμές.
Αντιθέτως, τα επίπεδα του ΤΙΜΡ1 ήταν σημαντικά αυξημένα σε ασθενείς με αλκοολική ηπατοπάθεια. Ασθενείς με ιογενή κίρρωση με ή χωρίς ηπατοκυτταρικό καρκίνο είχαν αυξημένα επίπεδα αλλά χωρίς στατιστική σημαντικότητα. Αντιθέτως, ασθενείς με ΠΧΚ είχαν επίπεδα παρόμοια με τους μάρτυρες. Η Οκτρεοτίδη δεν επηρέαζε τις τιμές του ΤΙΜΡ1.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ:
1) Κανένας από τους βιοχημικούς δείκτες που μελετήθηκαν δεν μπορεί με ακρίβεια να διαχωρίσει την πρώιμη από την προχωρημένη ίνωση του ήπατος. Εν τούτοις, το υαλουρονικό οξύ και ο TGF b1 μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την μακροχρόνια παρακολούθηση ασθενών με ΠΧΚ. Χρειάζεται όμως προοπτική αξιολόγηση και των δύο.
2) Η οκτρεοτίδη δεν επηρεάζει τα επίπεδα των πρωτεϊνών πού σχετίζονται με την ίνωση και άρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί χωρίς πρόβλημα στις χρόνιες ηπατοπάθειες.
3) Το προφίλ του ορρού ως προς τις ισομορφές του TGFβ είναι διαφορετικό αναλόγως του αιτίου της νόσου. Η αύξηση του TGFβ3 φαίνεται ότι χαρακτηρίζει την ΠΧΚ, παρατηρείται ήδη από τα πρώτα στάδια της νόσου και επομένως μπορεί να σχετίζεται παθογενετικά με αυτήν.
4) Οι ισομορφές του TGFβ εκτός από τις ήδη βιβλιογραφικά περιγραφόμενες εντοπίσεις στο ήπαρ (λεμφοκύτταρα και κύτταρα κολποειδών) εντοπίζονται και στα κύτταρα των μικρών ενδοηπατικών χοληφόρων.
5) Η ακτιβίνη Α είναι χαρακτηριστικά αυξημένη στην αλκοολική κίρρωση με ή χωρίς ηπατοκυτταρικό καρκίνο και μπορεί να διαφορίσει την αλκοολική από την ιογενή και την πρωτογενή χολική κίρρωση. Η προέλευση της στο περιφερικό αίμα προέρχεται σχεδόν αποκλειστικά από το ήπαρ όπου εκτός των ήδη περιγραφόμενων εντοπίσεων (ηπατοκύτταρα και αστεροειδή κύτταρα), βρέθηκε να εκφράζεται και από τα κύτταρα του Kupffer.
|
Ο ρόλος της οκτρεοτίδης ως αντιϊνωτικού παράγοντα σε ασθενείς με χρόνια ηπατοπάθεια
