| Περίληψη |
Η καθιερωμένη αντίληψη, όσον αφορά τους στόχους των ρυθμιστικών μηχανισμών του ανθρώπου με βάση τις αντιλήψεις της κλασικής ιατρικής είναι αυτή της ομοιοστασίας, της διατήρησης σταθερής δηλαδή εσωτερικής ισορροπίας. Η θεώρηση αυτή ευχεραίνει την κατανόηση των φυσιολογικών και παθοφυσιολογικών διεργασιών, την διδασκαλία της Ιατρικής Επιστήμης, την κατανόηση των παθήσεων αλλά και την θεραπευτική σκόπευση. Με βάση τις κλασικές απόψεις η εισβολή, η επιδείνωση ή η υποχώρηση μιας νόσου είναι ανωμαλίες αυθύπαρκτες και ανεξάρτητες από την ώρα, την ημέρα ή την εποχή του έτους. Εν τούτοις , οι παρατηρήσεις κυρίως της τελευταίας δεκαπενταετίας πείθουν ότι οι βιολογικοί ρυθμοί έχουν σε σημαντικό βαθμό ημερήσια, ή και εποχική διακύμανση. Η Χρονοβιολογία δηλαδή πρεσβεύει ότι οι ανθρώπινες βιολογικές λειτουργίες παρουσιάζουν χρονικά προβλέψιμη κυκλική μεταβλητότητα. Οι διαφορές προσέγγισης της Ομοιόστασης και της Χρονοβιολογίας δεν είναι μόνο ακαδημαϊκού ενδιαφέροντος. Τα πολλαπλασιαζόμενα ευρήματα από τις χρονοβιολογικές έρευνες είναι πολύ σημαντικά που χρειάζεται επανεξέταση διαφόρων θεμελιωδών παραδοχών και πρακτικών της κλινικής ιατρικής. Το σύνολο των ζωντανών οργανισμών αναπτύσσουν βιολογικούς ρυθμούς συνδεδεμένους με τους κύκλους του ήλιου, την ημέρα και την νύχτα δηλαδή, το σκοτάδι και το φως. ’νθρωποι και ζώα έχουν και τέταρτη διάσταση τον χρόνο. Έχει βρεθεί ότι η επίπτωση του αιφνίδιου θανάτου είναι μεγαλύτερη τις πρωινές ώρες με μια κατανομή αντίστοιχη με αυτή της αυξημένης θρομβογενητικότητας, των στηθαγχικών επεισοδίων, και την εμφάνιση οξέων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου. Επιπρόσθετα, η συχνότητα των συμπλόκων κοιλιακών αρρυθμιών και η εμφάνιση επιμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι 116 Κεφάλαιο 7: ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ μεγαλύτερες τις πρωινές ώρες όταν υπάρχει η μέγιστη επίπτωση του καρδιακού θανάτου. Εκτός από τις κοιλιακές όμως και οι υπερκοιλιακές αρρυθμίες, που είναι και οι συχνότερες, όπως η ταχυκαρδία από επανείσοδο στον κολποκοιλιακό κόμβο, η κολποκοιλιακή ταχυκαρδία μέσω δεματίου, αλλά και η μεμονωμένη κολπική μαρμαρυγή, έχει παρατηρηθεί να παρουσιάζουν κιρκάδια διακύμανση. Αυτό εν μέρει οφείλεται σε αλλαγές στις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες των διαφόρων δομών που συμμετέχουν στην πυροδότηση και διατήρηση των αρρυθμιών αυτών (κόλποι, κολποκοιλιακός κόμβος, κοιλίες). ς εκ τούτου, η ανάλυση των κιρκάδιων αλλαγών στις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες αυτών των δομών μπορεί να βοηθήσει στην κατανόηση των διακυμάνσεων της εμφάνισης των αρρυθμιών. Η κολπική και η κοιλιακή ανερέθιστη περίοδος έχει βρεθεί ότι παρουσιάζουν νυχθημέρια διακύμανση, με την μέγιστη τιμή να συμβαίνει τις ώρες του ύπνου. Όμως δεν έχουν εξεταστεί εκτενώς οι επιδράσεις του αυτόνομου στην κολπική και κοιλιακή ανερεθιστότητα, πιθανώς εξαιτίας των τεχνικών δυσχερειών που υπάρχουν στην μη επεμβατική εκτίμηση της δραστικής ανερέθιστης περιόδου. Ο συσχετισμός της διακύμανσης της δραστικής ανερέθιστης περιόδου με την διακύμανση του τόνου του αυτόνομου νευρικού συστήματος διερευνήθηκε για πρώτη φορά από εμάς. Στην μελέτη αυτή βρήκαμε ότι η κολπική και κοιλιακή ανερέθιστη περίοδος σε ασθενείς με πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό ή νοσούντα φλεβόκομβο δείχνει σημαντική κιρκάδια μεταβολή. Για πρώτη φορά δείξαμε ότι αυτή η κιρκάδια μεταβολή συσχετίζεται με νυχθημέριες μεταβολές στον τόνο του ΑΝΣ, όπως αυτός εκφράζεται από την μεταβλητότητα της καρδιακής συχνότητας. Επιπρόσθετα, βρήκαμε ότι οι ασθενείς με νοσούντα φλεβόκομβο έχουν σημαντικά υψηλότερες τιμές κολπικής ανερέθιστης περιόδου κατά τη διάρκεια της ημέρας από τους ασθενείς με πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό, ενώ οι τελευταίοι έχουν υψηλότερες τιμές κοιλιακής ανερέθιστης περιόδου κατά τη διάρκεια της νύκτας, γεγονός που κατά κύριο λόγο αποδίδεται στην επίδραση της βηματοδότησης σε αυτές τις καρδιακές δομές. Μελετήσαμε επιπρόσθετα, την επίδραση της προπαφαινόνης ενός ευρέως χρησιμοποιούμενου αντιαρρυθμικού της ομάδας Ic με παράλληλη δράση β-αποκλειστού, στην κιρκάδια μεταβλητότητα των ηλεκτροφυσιολογικών παραμέτρων των κόλπων και των κοιλιών που είναι και οι σημαντικότερες δομές για την έναρξη και διατήρηση υπερκοιλιακών και κοιλιακών αρρυθμιών αντίστοιχα. Αυτή είναι η πρώτη μελέτη που εξέτασε την μεταβολή της κιρκάδιας μεταβλητότητας των ηλεκτροφυσιολογικών αυτών παραμέτρων μετά από την χορήγηση προπαφαινόνης. Βρέθηκε δε ότι η προπαφαινόνη αυξάνει την ανερέθιστη περίοδο τόσο στους κόλπους όσο και στις κοιλίες, γεγονός που εν πολλοίς είναι γνωστό και από προηγούμενες μελέτες. Παράλληλα όμως διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση του φάρμακου σε αυτούς τους ασθενείς καταργεί την κιρκάδια διακύμανση των ηλεκτροφυσιολογικών αυτών παραμέτρων στο κολπικό μυοκάρδιο (δράση παρόμοια με αυτή των β-αναστολέων). Αντίθετα, η νυχθημέρια διακύμανση διατηρείται στο κοιλιακό μυοκάρδιο. Η επίδραση αυτή της προπαφαινόνης οφείλεται στην μείωση της εκσεσημασμένης πρωινής βράχυνσης της κολπικής ανερέθιστης περιόδου, που είναι γνωστό ότι συνδυάζεται με αυξημένη επίπτωση των κολπικών αρρυθμιών σε αυτή την περίοδο της ημέρας. Με δεδομένο δε ότι η μείωση της δραστικής ανερέθιστης περιόδου έχει προαρρυθμική δράση, ευνοώντας την επανείσοδο και επιτρέποντας στα κυκλώματα επανεισόδου να συντηρούνται με μικρότερη μάζα ιστού, φαίνεται ότι ο συνδυασμός βηματοδότησης και προπαφαινόνης ενισχύει την αντιαρρυθμική δράση της τελευταίας αυξάνοντας την ανερέθιστη περίοδο τις ιδιαίτερα ευάλωτες πρωινές ώρες, που φυσιολογικά υπάρχει τάση μείωσης της. Τα ευρήματά μας έρχονται να προσθέσουν ένα ακόμα κομμάτι στο ψηφιδωτό της Χρονοβιολογίας, ενός νέου και εξελισσόμενου τομέα της σύγχρονης Ιατρικής. Η εφαρμογή της Θεραπευτικής με αυτή τη βάση ποικίλει, από απλές αρχές όπως η χορήγηση ασπιρίνης το πρωί για την πρόληψη του εμφράγματος, μέχρι πολυπλοκότερες όπως η σχεδίαση του βέλτιστου συνδυασμού χειρισμών για να την ακριβή αρμονία στην κοιλιακή ανερέθιστη περίοδο, την καρδιακή συχνότητα την αρτηριακή πίεση και την διαστολή των στεφανιαίων αρτηριών σε ένα ασθενή με στεφανιαία νόσο, διαταραχές του ρυθμού και υπέρταση. Η Κλινική Ιατρική συνήθως καλείται να απαντήσει ερωτήματα του τύπου τι θεραπεύει τον ασθενή ποιο φάρμακο και σε τι δόση πρέπει να πάρει. Σήμερα έχομε κατανοήσει ότι θα πρέπει να απαντηθούν και ερωτηματικά του τύπου πότε: Πότε είναι ο κίνδυνος μεγαλύτερος, πότε τα συμπτώματα πιο ενοχλητικά, πότε να χορηγηθεί το κάθε φάρμακο.
|
Κιρκάδια μεταβλητότητα της κολπικής και κοιλιακής ανερέθιστης περιόδου σε βηματοδοτούμενους ασθενείς. Ο ρόλος των διακυμάνσεων του αυτόνομου νευρικού συστήματος και η επίδραση της προπαφαινόνης στις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες των κόλπων και των κοιλιών
