| Περίληψη |
ΣΚΟΠΟΣ: Να εκτιμηθεί η θεραπευτική συμβολή της διαδερμικής χολοκυστοστομίας (ΔΧΚΣ) στην αντιμετώπιση ασθενών υψηλού χειρουργικού κινδύνου με οξεία χολοκυστίτιδα. Ειδικότερα να εκτιμηθούν η ανατομία της περιοχής με απεικονιστικές μεθόδους, η κλινική πορεία, οι επιπλοκές, ο χρόνος ωρίμανσης του συριγγίου, οι μέρες νοσηλείας και η ακτινολογική παρακολούθηση μετά ΔΧΚΣ ώστε να επιλεγεί η καταλληλότερη μέθοδος απεικονιστικής καθοδήγησης, οδός και τεχνική παρακέντησης καθώς και η καταλληλότερη μετεπεμβατική παρακολούθηση. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ: Σε προκαταρκτική ανατομική μελέτη αξιολογήθηκε η θεωρητική δυνατότητα διαπεριτοναϊκής και διηπατικής παρακέντησης της χοληδόχου κύστης (ΧΚ) σε 454 ΥΤ κοιλίας ισάριθμων ασθενών που ήταν φυσιολογικές ή είχαν παθήσεις που δεν επηρεάζουν τη θέση του ήπατος ή του παχέως εντέρου. Η διαπεριτοναϊκή παρακέντηση της ΧΚ ήταν αδύνατη σε πλήρη επικάλυψη της ΧΚ από ηπατικό παρέγχυμα, από παρεμβαλλόμενο έντερο και από μερικά παρεμβαλλόμενο έντερο σε επαφή με παρεμβαλλόμενο ήπαρ. Η διηπατική παρακέντηση τροποποιούνταν ή ήταν αδύνατη σε παρεμβαλλόμενο έντερο μεταξύ ήπατος και προσθίου ή πλάγιου κοιλιακού τοιχώματος, σε σύνδρομο Κηλαϊδίτη και σε ανεπαρκή κάλυψη της ΧΚ από ηπατικό παρέγχυμα. Επιπρόσθετα διενεργήθηκε ΔΧ σε 63 ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου, 31 άνδρες και 32 γυναίκες ηλικίας 43 έως 95 ετών με κλινικο-εργαστηριακή ένδειξη αλιθιασικής (18) και λιθιασικής (45) χολοκυστίτιδας. Η προσπέλαση της χοληδόχου έγινε διαπεριτοναικά σε 25 περιπτώσεις, διηπατικά σε 38 ασθενείς υπό Υπερηχογραφική (σε 35) ή υπό ΥΤ (σε 28) καθοδήγηση. Η τεχνική SELTIΝGER εφαρμόστηκε σε 21 ασθενείς και η τεχνική TROCAR σε 42. Μετά παρέλευση τουλάχιστον 3-5 ημερών γινόταν ακτινοσκοπικά έλεγχος του καθετήρα και της χοληδόχου κύστης με έγχυση αραιωμένου σκιαγραφικού η δε αφαίρεση του γινόταν κατόπιν συριγγογραφίας 14 τουλάχιστον ημέρες μετά την παροχέτευση. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Η διαπεριτοναϊκή παρακέντηση της ΧΚ ήταν ανέφικτη στο 36,4% του γενικού πληθυσμού. Η διηπατική παρακέντηση θα χρειαζόταν τροποποίηση ή μετατροπή σε διαπεριτοναϊκή παρακέντηση σε 10% των ασθενών είτε λόγω ύπαρξης παρεμβαλλομένου εντέρου (7,3%) είτε λόγω ανεπαρκούς επικάλυψης από ηπατικό παρέγχυμα (2,7%). Στους 63 ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα η διαπεριτοναϊκή παρακέντηση αποκλείστηκε στο 15,9% των ασθενών και η διηπατική παρακέντηση στο 14,3%. Σε 59 ασθενείς η ΔΧΚΣ περατώθηκε ενώ στους υπόλοιπους 4 η επέμβαση δεν ολοκληρώθηκε σε 2 λόγω κακής συνεργασίας και σε 2 λόγω αιφνίδιου χολοπεριτοναίου. Σε 49 ασθενείς (77,8%) παρατηρήθηκε άμεση και ραγδαία βελτίωση της κλινικοεργαστηριακής εικόνας τους 1 με 3 εικοσιτετράωρα μετά την ΔΧ ενώ σε 4 με επιτυχημένη και σε 2 με αποτυχημένη ΔΧΚΣ τα συμπτώματα υφέθησαν βραδέως. Οκτώ ασθενείς (12,7%) απεβίωσαν λόγω παραμονής σήψης. Ένας ασθενής (1,6%) ανέπτυξε χολοπεριτόναιο, χειρουργήθηκε κι απεβίωσε 2 ημέρες αργότερα. Τέλος 5 ασθενείς κατέληξαν λόγω βαριάς υποκείμενης νόσου παρά την αρχική βελτίωση. Από τους 15 ασθενείς με αλιθιασική χολοκυστίτιδα και τεχνικά επιτυχή παροχέτευση τα κριτήρια επιτυχίας της μεθόδου πλήρωσαν οι 11 (73,3%). Σε 12 ασθενείς σημειώθηκε πρώϊμη μετατόπιση/απόφραξη του καθετήρα από τους οποίους 2 χειρουργήθηκαν. Μέχρι σήμερα 1 (5,8%) ασθενής με αλιθιασική χολοκυστίτιδα και 8 (17,4%) με λιθιασική χολοκυστίτιδα παρουσίασαν υποτροπή ενώ 12 ασθενείς υποβλήθηκαν σε χολοκυστεκτομή σε δεύτερο χρόνο με βελτιωμένη γενική κατάσταση. Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά (Ρ>0,005) στην εμφάνιση επιπλοκών, στην επιτυχία της μεθόδου και στο χρόνο νοσηλείας σε σχέση με την οδό και μέθοδο παρακέντησης, την απεικονιστική καθοδήγηση, την ύπαρξη λιθίασης. Το χολοδερματικό συρίγγιο ωρίμαζε γρηγορότερα στους ασθενείς που παρακεντήθηκαν διηπατικά από ότι διαπεριτοναϊκά. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η διαδερμική παροχέτευση της χοληδόχου κύστης αποτελεί μια ασφαλή ταχεία και αποτελεσματική μέθοδο αποσυμφόρησης και κατά συνέπεια ύφεσης της οξείας χολοκυστίτιδας σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου Στην περίπτωση αλιθιασικής χολοκυστίτιδας μπορεί να αποτελέσει την οριστική θεραπευτική αγωγή ενώ στην λιθιασική χολοκυστίτιδα μπορεί να επαναφέρει τον ασθενή σε χειρουργήσιμη κατάσταση με μικρότερο κίνδυνο επιπλοκών.
|
Η απεικονιστικά καθοδηγούμενη διαδερμική χολοκυστιμία στην αντιμετώπιση κρισίμως πασχόντων ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα
