| Περίληψη |
Το κάπνισμα αποτελεί το κύριο παράγοντα ανάπτυξης αρκετών χρόνιων παθήσεων του πνεύμονα, όπως η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και ο καρκίνος του πνεύμονα. Η διακοπή του καπνίσματος για 10 έτη μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο για καρκίνο του πνεύμονα κατά 2-3 φορές. Επιπλέον, η διατήρηση της αποχής από το κάπνισμα μειώνει τον κίνδυνο μείωσης αναπνευστικής λειτουργίας στα επίπεδα των μη καπνιστών και μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης κλινικά σημαντικής ΧΑΠ. Αυτά τα ευρήματα δείχνουν ότι οι επιδράσεις του καπνίσματος στον πνεύμονα είναι μερικώς αναστρέψιμες μετά τη διακοπή του καπνίσματος.
Οι μηχανισμοί της πνευμονικής βλάβης που προκαλείται από το κάπνισμα δεν έχουν ακόμη πλήρως διευκρινιστεί. Όμως, έχει προταθεί ότι οι πρώιμες φλεγμονώδεις αντιδράσεις στον καπνό του τσιγάρου είναι κρίσιμες για την ανάπτυξη επακόλουθης ιστικής βλάβης και νόσου σε ευαίσθητα άτομα. Ο στόχος της παρούσας διατριβής ήταν να μελετήσουμε δείκτες φλεγμονής και οξειδωτικού stress στα πτύελα και ρινικό έκκριμα 'υγιών καπνιστών' πριν και μετά από μία περίοδο 6 και 12 μηνών από τη διακοπή του καπνίσματος.
Συγκεντρώθηκαν 76 υγιείς καπνιστές ηλικίας (μ.ο. ± απόκλιση) 48±9 έτη, με ιστορικό καπνίσματος 57±18 pack years, FEVi (% προβλ.) 104±11, και Fagerstrome score 8±2, από το ιατρείο διακοπής καπνίσματος, πριν την έναρξη του πρωτοκόλλου διακοπής του καπνίσματος. Όλοι οι καπνιστές συμμετείχαν στο ίδιο πρόγραμμα συμπεριφοράς και ανάλογα με το βαθμό εξάρτησης (Fagerstrom test) έλαβαν θεραπεία υποκατάστασης με νικοτίνη και/ή βουπροπιόνη για τη θεραπεία διακοπής καπνίσματος. Δέκα μη καπνιστές (που δεν είχαν καπνίσει ποτέ) επιστρατεύτηκαν μέσω διαφήμισης και αποτέλεσαν την ομάδα των μαρτύρων (controls). Όλα τα άτομα ήταν ελεύθερα λοιμώξεων αναπνευστικού κατά τη μελέτη ή κατά το μήνα που προηγήθηκε της μελέτης και στον επανέλεγχο μετά από 6 και 12 μήνες. Τα άτομα δεν έπασχαν από κάποια νόσο και δεν ελάμβαναν φαρμακευτική αγωγή στην πρώτη επίσκεψη, ενώ κανείς δεν παρουσίασε συμπτώματα χρόνιας βρογχίτιδας. Επιπλέον, ο έλεγχος λειτουργικών δοκιμασιών του πνεύμονα ήταν εντός φυσιολογικών ορίων και η ακτινογραφία θώρακος ήταν φυσιολογική.
Κατόπιν έγινε πρόκληση και επεξεργασία των πτυέλων καθώς και λήψη ρινικού εκκρίματος. Μετρήθηκαν πριν τη διακοπή του καπνίσματος και 6 και 12 μήνες μετά τη διακοπή του καπνίσματος, σε ασθενείς που είχαν επαρκές και καλής ποιότητας πτύελο, οι πληθυσμοί των φλεγμονωδών κυττάρων και οι υποπληθυσμοί 1
των Τ-λεμφοκυττάρων στα πτύελα χρησιμοποιώντας τεχνικές κυτταροχημείας και ανοσοκυτταροχημείας, καθώς και δείκτες nitrosative/οξειδωτικού stress με τον υπολογισμό των iNOS και νιτροτυροσίνης με την τεχνική της ανοσοϊστοχημείας. Επιπλέον στα υπερκείμενα των πτυέλων και ρινικών εκκριμάτων υπολογίστηκαν οι δείκτες φλεγμονής SLPI, CC16, ελαφίνη και HBD-2. Το στατιστικό πακέτο StatsDirect (SPSS Statistics 17.0.0 CHICAGO IL, USA) χρησιμοποιήθηκε για την ανάλυση των αποτελεσμάτων. Στην ομάδα των ατόμων που επιτυχώς κατάφεραν να διακόψουν το κάπνισμα, διαφορές μεταξύ καπνιστών πριν και μετά από 6 και 12 μήνες από τη διακοπή του καπνίσματος ελέχθησαν χρησιμοποιώντας το Friedman test ακολουθούμενο από το Wilcoxon signed-rank test. Διαφορές μεταξύ καπνιστών και της ομάδας των control ελέχθησαν με το Mann-Whitney U test. Το p<0.05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντικό.
Συγκρίνοντας τα δείγματα καπνιστών πριν τη διακοπή του καπνίσματος (baseline) με αυτά των μη καπνιστών, τα ποσοστά των φλεγμονωδών κυττάρων (ουδετερόφιλα, μακροφάγα) στα πτύελα δε βρέθηκαν να διαφέρουν μεταξύ καπνιστών και μη καπνιστών στο baseline, και δε βρέθηκαν να μεταβάλλονται στους καπνιστές 6 μήνες μετά τη διακοπή του καπνίσματος. Όμως, μετά από 12 μήνες διακοπής του καπνίσματος, το ποσοστό των ουδετεροφίλων ήταν υψηλότερο (61 vs. 55, ρ<0.05) και το ποσοστό των μακροφάγων χαμηλότερο (34.5 vs. 40.6, ρ<0.05) σε σύγκριση με τις μετρήσεις αναφοράς (baseline). Επιπλέον οι μη καπνιστές βρέθηκε να έχουν υψηλότερο ποσοστό υποπληθυσμών CD8+ λεμφοκυττάρων και επακόλουθα χαμηλότερο λόγο CD4+ /CD8+ (22.3 vs. 13.9, ρ<0.05 and 2.3 vs. 3.8, ρ<0.05 αντίστοιχα). Επιπρόσθετα, το ποσοστό των CD8+ T-κυττάρων αυξήθηκε μετά από 6 μήνες σε αυτούς που διέκοψαν το κάπνισμα και έφτασε τα επίπεδα των controls. Από τον 6 έως και το 12 μήνα του επανελέγχου, το ποσοστό των CD8+ T-κυττάρων δεν διέφερε σημαντικά. Το ποσοστό των CD4+ Tλεμφοκυττάρων δε βρέθηκε να διαφέρει μεταξύ των καπνιστών και των controls, ούτε βρέθηκε να μεταβάλλεται μετά τη διακοπή τόσο μετά από 6, όσο και μετά από 12 μήνες στον επανέλεγχο. Όταν υπολογίστηκε ο λόγος CD4+/CD8+, βρέθηκε πιο αυξημένος στους καπνιστές στο baseline από ότι στους controls. Άλλωστε, μειώθηκε μέσα σε 6 μήνες από τη διακοπή του καπνίσματος, ενώ, όπως και με το ποσοστό των CD8+ κυττάρων, ο λόγος CD4+/CD8+ δεν άλλαξε μετά από τους 6 μήνες της διακοπής.
Όσον αφορά την έκφραση των iNOS και νιτροτυροσίνης στα φλεγμονώδη κύτταρα του πτυέλου (μακροφάγα, ουδετερόφιλα) πριν και μετά τη διακοπή
καπνίσματος, βρέθηκε ότι το ποσοστό των iNOS+ και το ποσοστό των νιτροτυροσίνη θετικών φλεγμονωδών κυττάρων ήταν αυξημένο στους καπνιστές (baseline) σε σύγκριση με τους μη καπνιστές (p<0.0001 and p=0.001, αντίστοιχα). Επιπλέον, τα % iNOS+ φλεγμονώδη κύτταρα μειώθηκαν 6 μήνες (p<0.0001) και μετά από 1 έτος από τη διακοπή του καπνίσματος (p=0.002), πλησιάζοντας τα επίπεδα των μη καπνιστών. Ομοίως, τα % nitrotyrosine+ φλεγμονώδη κύτταρα μειώθηκαν 6 μήνες (p=0.001) και 1 έτος μετά τη διακοπή του καπνίσματος (p=0.004) στα επίπεδα των μη καπνιστών.
Τέλος, όσον αφορά τους δείκτες φλεγμονής στα υπερκείμενα των πτυέλων και tow ρινικών εκκριμάτων, οι συγκεντρώσεις των SLPI και ελαφίνης βρέθηκαν σημαντικά αυξημένες στο ρινικό έκκριμα σε σύγκριση με τα πτύελα (p=0.0001 και p=0.022, αντίστοιχα), ενώ το αντίθετο παρατηρήθηκε για την CC16 (p=0.001). Τα επίπεδα της HBD-2 στο ρινικό έκκριμα δεν ήταν ανιχνεύσιμα. Συγκρίνοντας τα δείγματα καπνιστών πριν τη διακοπή του καπνίσματος (baseline) με αυτά των μη καπνιστών, οι τελευταίοι βρέθηκε να έχουν χαμηλότερα επίπεδα SLPI (p=0.005) καθώς και χαμηλότερα επίπεδα CC16 (ρ=0.08), ενώ δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στα επίπεδα της ελαφίνης και HBD-2. Επιπλέον, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο προαναφερθεισών ομάδων στις συγκεντρώσεις των SLPI και CC16 στο ρινικό έκκριμα, εκτός από τα επίπεδα της ελαφίνης που βρέθηκαν χαμηλότερα στους μη καπνιστές σε σύγκριση με τους καπνιστές (p=0.007). Τα επίπεδα των SLPI και CC16 δε διέφεραν πριν και 6 μήνες μετά τη διακοπή του καπνίσματος (p=0.118 και p=0.543 αντίστοιχα), ούτε πριν και 1 έτος μετά τη διακοπή του καπνίσματος (p=0.363 και p=0.470 αντίστοιχα) στα πτύελα, ενώ στο ρινικό έκκριμα μόνο τα επίπεδα του SLPI μειώθηκαν 12 μήνες μετά τη διακοπή καπνίσματος (p=0.033).
Ανακεφαλαιώνοντας, τα αποτελέσματά μας δείχνουν ότι η διακοπή του καπνίσματος αυξάνει το ποσοστό των CD8+ T-κυττάρων και μειώνει το λόγο CD4+/CD8+ , καθώς επίσης και τους δείκτες nitrosative/οξειδωτικού stress στα προκλητά πτύελα μέσα σε 6 μήνες από τη διακοπή του καπνίσματος στο επίπεδο των μη καπνιστών, και διατηρούνται στο επίπεδο αυτό σε αυτούς που διατήρησαν την αποχή τους από το κάπνισμα στους 12 μήνες. Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι κάποιοι παράγοντες της φλεγμονής και των ανοσολογικών διεργασιών που λαμβάνουν χώρα στους αεραγωγούς των καπνιστών χωρίς προϋπάρχουσα αναπνευστική διαταραχή ή τρέχουσα λοίμωξη αναπνευστικού μπορούν να 3
αναστραφούν στα άτομα αυτά που καταφέρνουν επιτυχώς να διακόψουν το κάπνισμα. Μέρος των ανωτέρω αποτελεσμάτων δημοσιεύτηκαν στο περιοδικό Mediators of Inflammation (Bouloukaki I, Tsoumakidou M, Vardavas CI, Mitrouska I, Koutala E, Siafakas NM, Schiza SE, Tzanakis N. Maintained smoking cessation for 6 months equilibrates the percentage of sputum CD8+ lymphocyte cells with that of nonsmokers. Mediators Inflamm. 2009;2009:812102. Epub 2010 Feb
23)
Συμπληρωματικό Πρωτόκολλο 1
Το κάπνισμα αποτελεί μια κύρια αιτία νοσηρότητας και θνητότητας παγκοσμίως καθώς και την κύρια αιτία της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ). Παρά την εκτενή έρευνα, η παθογένεση των νόσων που σχετίζονται με το κάπνισμα παραμένει αρκετά απροσδιόριστη. Πρόσφατα, βρέθηκε ότι τα δενδριτικά κύτταρα (DCs) στον πνεύμονα ίσως συνεισφέρουν στην παθογένεση των νόσων που σχετίζονται με το κάπνισμα, όπως η ΧΑΠ. Σκοπός του συμπληρωματικού πρωτοκόλλου της παρούσας διατριβής είναι να μελετήσει τα ώριμα DCs στον πνεύμονα σε υγιείς καπνιστές και σε ασθενείς με ΧΑΠ που καπνίζουν.
Έγινε αναγνώριση των DCs στα πτύελα που εκφράζουν τους δείκτες ωρίμανσης CD83 και DC-lysosome associated membrane protein (DC-LAMP) και των υποπληθυσμών των DC (μυελοειδών και πλασμακυτοειδών DCs) με κυτταρομετρία ροής σε υγιείς καπνιστές ηλικίας (μ.ο. ± απόκλιση) 51 ± 9 έτη,
ιστορικό καπνίσματος 62 ± 31 pack years και FEV1 101 ± 12 % προβλ. , πριν
την είσοδο τους σε πρόγραμμα διακοπής καπνίσματος (n = 30), στους ίδιους καπνιστές 6 μήνες μετά τη διακοπή του καπνίσματος (n = 11) και σε ασθενείς
με ΧΑΠ ηλικίας 60± 7 έτη, και FEV1 64 ± 12(n = 28, 14 νυν και 14 πρώην
καπνιστές). Η επιστράτευση των ατόμων έγινε από το ιατρείο διακοπής καπνίσματος του τμήματος εξωτερικών ιατρείων του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου. Μελετήσαμε μόνο μη αλλεργικά και μη ατοπικά άτομα (η ατοπία εκτιμήθηκε με δερματικές δοκιμασίες νυγμού). Τα άτομα που ανέφεραν λοίμωξη αναπνευστικού ή επιδείνωση κατά τις προηγούμενες 6 εβδομάδες αποκλείστηκαν. Δώδεκα υγιείς μη καπνιστές χρησιμοποιήθηκαν ως μάρτυρες. Οι αριθμοί των DC εκφράστηκαν ως ποσοστό των συνολικών CD45 + λευκοκυττάρων των πτυέλων. Οι διαφορές μεταξύ των ίδιων καπνιστών πριν και μετά τη διακοπή του καπνίσματος^ = 11) εξετάστηκαν 4
με το Wilcoxon signed ranks test. Οι διαφορές μεταξύ των ασθενών με ΧΑΠ (n = 28), της συνολικής ομάδας των καπνιστών πριν τη διακοπή του καπνίσματος (n = 30), των καπνιστών μετά τη διακοπή του καπνίσματος^ = 11) και των μη καπνιστών (n = 12) ελέχθηκαν με την Kruskal-Wallis ανάλυση ακολουθούμενη από το Mann-Whitney U test. Το software SPSS 16.0 για windows (SPSS Inc., Chicago, Ill, USA) χρησιμοποιήθηκε για την ανάλυση των αποτελεσμάτων. Το p <0.05 θεωρήθηκε στατιστικά σημαντικό.
Τα CD83 + και DC-LAMP + ώριμα DCs βρέθηκαν μειωμένα στους υγιείς καπνιστές πριν τη διακοπή του καπνίσματος σε σύγκριση με μετά τη διακοπή του καπνίσματος (p = 0.003 και p = 0.049, αντίστοιχα) και στους καπνιστές πριν τη διακοπή του καπνίσματος σε σύγκριση με τους μη καπνιστές (p = 0.027 και p = 0.028 αντίστοιχα). Οι ασθενείς με ΧΑΠ, τόσο οι νυν, όσο και οι πρώην καπνιστές, παρουσίασαν μειωμένα CD83 + ώριμα DCs σε σύγκριση με τους μη καπνιστές και τους καπνιστές μετά τη διακοπή του καπνίσματος (p =0.042 και p = 0.004, αντίστοιχα).
Συμπεραίνουμε ότι το κάπνισμα και η ΧΑΠ σχετίζονται με μείωση των ώριμων DCs στον πνεύμονα. Υποθέτουμε ότι αυτή η μείωση εμπλέκεται στην ανοσοπαθογένεση των νόσων που σχετίζονται με το κάπνισμα, όπως η ΧΑΠ.
Τα ανωτέρω αποτελέσματα δημοσιεύτηκαν στο περιοδικό International Archives of Allergy and Immunology (Tsoumakidou M, Bouloukaki I, Koutala H, Kouvidi K, Mitrouska I, Zakynthinos S, Tzanakis N, Jeffery PK, Siafakas NM. Decreased Sputum Mature Dendritic Cells in Healthy Smokers and Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Int Arch Allergy Immunol. 2009;150(4):389-97. Epub 2009 Jul 1).
Συμπληρωματικό πρωτόκολλο 2
Η έκθεση στο παθητικό κάπνισμα (Secondhand smoke-SHS) αποτελεί μια σοβαρή απειλή για τη δημόσια υγεία, καθώς και μια σημαντική αιτία καρκίνου του πνεύμονα και καρδιακής νόσου στους μη καπνιστές. Αν και στα ελληνικά νοσοκομεία υπάρχει νόμος για την απαγόρευση του καπνίσματος από το 2002, δεν τηρείται επαρκώς. Σκοπός του συμπληρωματικού πρωτοκόλλου της παρούσας διατριβής είναι να μετρήσουμε την έκθεση του παθητικού καπνού σε διάφορους χώρους σε ένα μεγάλο ελληνικό δημόσιο νοσοκομείο και να εκτιμήσουμε τον επιπρόσθετο κίνδυνο θνητότητας καρκίνου του πνεύμονα και καρδιακής νόσου του προσωπικού του 5
νοσοκομείου λόγω της επαγγελματικής τους έκθεσης στο παθητικό κάπνισμα. Καταγράφηκαν αναπνεόμενα αιωρούμενα σωματιδία (respirable suspended particles - RSP) στον αέρα των PM2.5 και ο επιπρόσθετος κίνδυνος θνητότητας του προσωπικού εκτιμήθηκε με τη βοήθεια εξισώσεων πρόβλεψης.
Δεν μετρήθηκαν καθόλου επίπεδα SHS-RSP μόνο στη μονάδα εντατικής θεραπείας και στις αίθουσες των χειρουργείων με μέσο επίπεδο SHS-RSP των 11 ug/m3, που είναι ακόμη χαμηλότερα από τα επίπεδα του εξωτερικού περιβάλλοντος αναφοράς των 27 ug/m3. Από την άλλη μεριά, στις περισσότερες κλινικές το κάπνισμα είτε ήταν αντιληπτό, ή προφανές. Το μέσο επίπεδο SHS-RSP στις ανοικτές κλινικές εκτιμάται στα 84 ug/m3, με εύρος από 17 έως 141 ug/m3, με τις κατώτερες τιμές στις παιδιατρικές κλινικές (γενική παιδιατρική, παιδιατρική αιματολογία, κτλ.)
Κατά μέσο όρο 1.12 (0.23 με 1.88) εργάτες ανά 1000 στις ανοικτές κλινικές και 2.35 ανά 1000 (0.55-12.2) του προσωπικού διοίκησης θα πεθάνει από καρκίνο του πνεύμονα λόγω της έκθεσης στον SHS του νοσοκομείου. Ο επιπρόσθετος κίνδυνος θνητότητας καρκίνου του πνεύμονα στη ΜΕΘ ή στα χειρουργεία δεν υπολογίστηκε επειδή οι μετρήσεις περιβαλλοντικού αερολύματος ήταν ακόμη πιο μικρές από τα βασικές μετρήσεις του εξωτερικού περιβάλλοντος και επομένως δεν μπορεί να αποδοθεί στο SHS. Η επιπρόσθετη θνητότητα από καρδιακή νόσο υπολογίστηκε δεκαπλάσια από των περιπτώσεων επιπρόσθετου καρκίνου του πνεύμονα και η συνάθροιση και των δύο οδήγησε στις συνολικές επιπρόσθετες περιπτώσεις θνητότητας των 12.3 (2.5 to 20.7) και 25.9 ανά 1000 (6-134) των περιπτώσεων ανά 1000 ανά 40 έτη στις ανοικτές κλινικές και στην πτέρυγα διοίκησης αντίστοιχα.
Από τη μελέτη μας, μπορούμε να συμπεράνουμε ότι ο παθητικός καπνός σε ένα τυπικό νοσοκομείο στην Ελλάδα είναι διαδεδομένος και θέτει σε κίνδυνο την υγεία των ασθενών και του προσωπικού του νοσοκομείου. Παρόλο που υπάρχει πολιτική που απαγορεύει το κάπνισμα στα νοσοκομεία, αγνοείται απερίφραστα. Όταν κάποιος σκεφτεί τον επιπρόσθετο κίνδυνο θνητότητας και τις άμεσες επιπτώσεις στην υγεία του παθητικού καπνού, είναι επιβεβλημένο ότι η νομοθεσία που απαγορεύει το κάπνισμα στα νοσοκομεία στην Ελλάδα να επιβληθεί για την προστασία όχι μόνο των ασθενών αλλά επίσης και του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού από την ακούσια έκθεση στον παθητικό καπνό και τις συνέπειές του. Τα ανωτέρω αποτελέσματα δημοσιεύτηκαν στο περιοδικό International Journal of Environmental Research and Public Health (Vardavas CI, Mpouloukaki I, Linardakis
M, Ntzilepi P, Tzanakis N, Kafatos A. Second hand smoke exposure and excess heart disease and lung cancer mortality among hospital staff in Crete, Greece: a case study. Int J Environ Res Public Health. 2008 Sep;5(3):125-9)
|
Μεταβολές στη φλεγμονή των αεραγωγών και του ρινικού βλεννογόνου μετά τη διακοπή του τσιγάρου
