| Περίληψη |
με το αμφιλεγόμενο ζήτημα της χορήγησης αναστολέων των L - διαύλων ασβεστίου σε ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή, η παρούσα μελέτη παρέχει κλινικές και ηλεκτροφυσιολογικές αποδείξεις που δεν υποστηρίζουν τη χρήση διλτιαζέμης για την ανάταξη της αρρυθμίας και τη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού. Πρόσφατες πειραματικές και κλινικές μελέτες επιβεβαίωσαν το γεγονός ότι η κολπική μαρμαρυγή προκαλεί βράχυνση της κολπικής ανερέθιστης περιόδου και ανάστροφη προσαρμογή της ανερεθιστότητας στην καρδιακή συχνότητα. Οι μεταβολές αυτές αποτελούν την λεγόμενη κολπική ηλεκτρική αναδιαμόρφωση (remodeling) που έχει ενοχοποιηθεί τόσο για την διατήρηση όσο και για την υποτροπή της αρρυθμίας. Ωστόσο, υπάρχουν λιγοστές μελέτες σε ανθρώπους που να εξετάζουν την κολπική αναδιαμόρφωση μετά από παρατεταμένης διάρκειας επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής. Σκοπός λοιπόν της παρούσας διατριβής, ήταν να διερευνήσει την ηλεκτρική αναδιαμόρφωση των κόλπων σε ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή, τις μεταβολές των ηλεκτρικών ιδιοτήτων των κόλπων στο πεδίο του χρόνου μετά από εσωτερική ηλεκτρική ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής και την πιθανή συσχέτιση τους με την υποτροπή της αρρυθμίας. Τα αποτελέσματά μας δείχνουν ότι η χρόνια κολπική μαρμαρυγή προκαλεί βράχυνση της κολπικής ανερεθιστότητας και επαναπόλωσης και ανάστροφη προσαρμογή της επαναπόλωσης στην καρδιακή συχνότητα. Εντός 24 ωρών μετά την ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής οι προαναφερόμενες ηλεκτρικές μεταβολές επανήλθαν σε φυσιολογικά επίπεδα. Επίσης, στη μελέτη μας διαπιστώσαμε ότι η χρόνια κολπική μαρμαρυγή προκάλεσε αμέσως μετά τον τερματισμό της αρρυθμίας παράταση του χρόνου κολπικής αγωγής και της διάρκειας του κύματος Ρ. Η μεταβολή αυτή εξαλείφθηκε σταδιακά ένα μήνα μετά. Ακόμα, ανακαλύψαμε ότι η διάρκεια των μονοφασικών δυναμικών ενεργείας 20 λεπτά μετά την ανάταξη, έχει προγνωστική αξία όσον αφορά την πιθανότητα υποτροπής της αρρυθμίας. Συγκεκριμένα, οι ασθενείς με διάρκεια MAPd90>195 ms σε μήκος κύκλου 350 ms, είχαν στατιστικά μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής της αρρυθμίας. Τα αποτελέσματα μας, επισημαίνουν ότι οι πρώτες μέρες μετά την ανάταξη, είναι καθοριστικές για την διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού. Επίσης, τονίζουν την σημασία για την υποτροπή της αρρυθμίας, όχι μόνο της κολπικής ανερεθιστότητας, αλλά και της επιβράδυνσης της κολπικής αγωγής και της ανώμαλης προσαρμογής της επαναπόλωσης στην καρδιακή συχνότητα. Η εξάλειψη της ηλεκτρικής κολπικής αναδιαμόρφωσης με φαρμακευτικά ή μη φαρμακευτικά μέσα ( όπως η πολυεστιακή κολπική βηματοδότηση), αν επιτευχθεί τις πρώτες μέρες μετά την ανάταξη, μπορεί να προλάβει τις υποτροπές της κολπικής μαρμαρυγής. Η συσχέτιση της κολπικής μαρμαρυγής με τη δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου είναι γνωστή από έτη. Τόσο η κολπική μαρμαρυγή όσο και η νόσος του φλεβοκόμβου, μπορεί να είναι αποτέλεσμα της ίδιας οργανικής διαταραχής του κολπικού μυοκαρδίου. Πρόσφατες πειραματικές και κλινικές μελέτες επιβεβαίωσαν το γεγονός ότι η κολπική μαρμαρυγή προκαλεί βράχυνση της κολπικής ανερέθιστης περιόδου και ανάστροφη προσαρμογή της ανερεθιστότητας στην καρδιακή συχνότητα. Οι μεταβολές αυτές που υποστρέφουν μετά την ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής αποτελούν την λεγόμενη κολπική ηλεκτρική αναδιαμόρφωση (remodeling) που έχει ενοχοποιηθεί τόσο για την διατήρηση όσο και για την υποτροπή της αρρυθμίας. Ένα εύλογο ερώτημα που γεννάται, είναι κατά πόσο η κολπική μαρμαρυγή αναδιαμορφώνει τον φλεβόκομβο όπως και το κολπικό μυοκάρδιο. Το ερώτημα αυτό παραμένει προς το παρόν αναπάντητο, καθώς τα υπάρχοντα δεδομένα είναι αντικρουόμενα. Σε μία πειραματική μελέτη των Κirchoff και Allessie διαπιστώθηκε ότι παρά το ότι επεισόδια μη εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής, εισέρχονται στην περιοχή γύρω από τον φλεβόκομβο και αλληλεπιδρούν με τα βηματοδοτικά κύτταρα του φλεβόκομβου, προκαλούν ελάσσονα καταστολή με υπερκέραση του αυτοματισμού του. Αντίθετα, ο Elvan και οι συν. διαπίστωσαν σε σκυλιά, ότι η εισαγόμενη με βηματοδότηση εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή, προκαλεί κολπική ηλεκτρική αναδιαμόρφωση και δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου, που εξαλείφονται σταδιακά μετά την παύση της αρρυθμίας. Ωστόσο, υπάρχουν λιγοστές μελέτες σε ανθρώπους που να εξετάζουν την επίδραση παρατεταμένης διάρκειας επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής στον φλεβόκομβο. Η απόδειξη της ηλεκτρικής αναδιαμόρφωσης του φλεβοκόμβου από την κολπική μαρμαρυγή, έχει τόσο παθοφυσιολογική, όσο και κλινική σημασία. Για παράδειγμα, εάν η δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου παρατηρηθεί μετά την ανάταξη της αρρυθμίας και είναι αποτέλεσμα κολπικής ηλεκτρικής αναδιαμόρφωσης, τότε είναι πιθανά αναστρέψιμη και δεν απαιτείται θεραπεία. Επιπρόσθετα, η δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου έχει ενοχοποιηθεί στην έναρξη, διατήρηση και υποτροπή της κολπικής μαρμαρυγής. Σκοπός λοιπόν της μελέτης, ήταν να διερευνήσει τις μεταβολές στη λειτουργία του φλεβοκόμβου μετά από εσωτερική ηλεκτρική ανάταξη χρόνιας κολπικής μαρμαρυγής και την πιθανή συσχέτιση τους με την υποτροπή της αρρυθμίας. Τα αποτελέσματά μας αποδεικνύουν, ότι μετά την ανάταξη χρόνιας κολπικής μαρμαρυγής παρατηρείται καταστολή της λειτουργίας του φλεβόκομβου, γεγονός που μπορεί να θεωρηθεί ως αποτέλεσμα της προκαλούμενης από την αρρυθμία, κολπικής ηλεκτρικής αναδιαμόρφωσης. Καθώς 24 ώρες μετά την ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής, η προαναφερόμενη δυσλειτουργία εξαλείφεται και δεν συσχετίζεται με το αυτόνομο νευρικό σύστημα και κλινικές ή ηλεκτροφυσιολογικές παραμέτρους. Συμπερασματικά, τα δεδομένα της μελέτης μας δεν αποδεικνύουν συσχέτιση του φλεβόκομβου, άμεσα ή έμμεσα, με τις έκτακτες υπερκοιλιακές συστολές μετά την ανάταξη, που όπως διαπιστώθηκε, έχουν στατιστικά σημαντική προγνωστική αξία σχετικά με την υποτροπή της αρρυθμίας. Τα τελευταία χρόνια έχει δοθεί έμφαση στην έννοια της λεγόμενης κολπικής ηλεκτρικής αναδιαμόρφωση (atrial electrical remodeling), που προκαλείται από κολπικές ταχυαρρυθμίες και ευθύνεται τόσο για την διατήρηση, όσο και για την υποτροπή της αρρυθμίας και την ανθεκτικότητα της στη φαρμακευτική αγωγή. 1-14 Στην περίπτωση της χρόνιας (εμμένουσας) κολπικής μαρμαρυγής, οι μεταβολές των κολπικών ηλεκτροφυσιολογικών ιδιοτήτων, έχουν αποδοθεί σε τροποποίηση της έκφρασης των γονιδίων που ρυθμίζουν την λειτουργία των L-τύπου διαύλων ασβεστίου (ICaL). 7-8 Για το λόγο αυτό, έχει προταθεί η χορήγηση αναστολέων των L-τύπου διαύλων ασβεστίου, όπως η διλτιαζέμη και η βεραπαμίλη, καθώς θεωρητικά τα φάρμακα αυτά θα μπορούσαν να ελαττώσουν την υπέρμετρη ενδοκυττάρια αύξηση ασβεστίου, που θεωρείται η κύρια αίτια της κολπικής ηλεκτρικής αναδιαμόρφωση. 15-17 Ωστόσο διαπιστώθηκαν αντικρουόμενα αποτελέσματα σε κλινικές μελέτες ασθενών με χρόνια κολπική μαρμαρυγή, όπου προηγήθηκε η χορήγηση αναστολέων των L-τύπου διαύλων ασβεστίου και ακολούθησε ηλεκτρική ανάταξη, καθώς δεν επιβεβαιώθηκε σαφής μείωση των υποτροπών της αρρυθμίας. 17-21 Αντιθέτως, αρκετές μελέτες έχουν καταδείξει την αποτελεσματικότητα της αμιωδαρόνης 22-26 σε έδαφος κολπικής ηλεκτρικής αναδιαμόρφωσης, καθώς ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών με χρόνια κολπική μαρμαρυγή που λαμβάνουν αμιοδαρώνη ανατάσσουν σε φλεβοκομβικό ρυθμό. Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι εντός μηνός μετά από ανάταξη χρόνιας κολπικής μαρμαρυγής, παρατηρείται υποτροπή της αρρυθμίας σε ποσοστό >40% 14,17, είναι εξαιρετικής σημασίας να γνωρίζουμε αν τα διάφορα αντιαρρυθμικά φάρμακα επιδρούν στην κολπική ηλεκτρική αναδιαμόρφωση και προστατεύουν από υποτροπή της αρρυθμίας. Σκοπός λοιπόν της παρούσας προοπτικής μελέτης, είναι να διερευνήσει την ηλεκτρική αναδιαμόρφωση των κόλπων μετά από εσωτερική ηλεκτρική ανάταξη κολπικής μαρμαρυγής, σε τρεις ομάδες ασθενών με χρόνια κολπική μαρμαρυγή που τυχαιοποιήθηκαν έξι εβδομάδες πριν την ανάταξη, σε θεραπεία με διλτιαζέμη, αμιωδαρόνη ή δεν έλαβαν αντιαρρυθμική αγωγή. Αξιολογήθηκαν οι ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες των κόλπων, πριν και μετά την ανάταξη της αρρυθμίας καθώς και τα ποσοστά επιτυχούς ανάταξης και υποτροπής της αρρυθμίας (σε διάστημα έξι εβδομάδων) προκειμένου να εκτιμηθεί αν η διλτιαζέμη και η αμιοδαρώνη επιδρούν στην κολπική ηλεκτρική αναδιαμόρφωση και στην υποτροπή της αρρυθμίας. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. Στους ασθενείς που χορηγήθηκε αμιωδαρόνη διαπιστώθηκε σε σχέση με τις άλλες δύο ομάδες, παράταση του μέσου μήκους κύκλου των μαρμαρυγικών κυμάτων και της κολπικής δραστικής ανερέθιστης περιόδου και ελάττωση των υπερκοιλιακών έκτακτων συστολών. 2. Η αμιωδαρόνη αυξάνει την αποτελεσματικότητα της ηλεκτρικής απινίδωσης σε ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή, ενώ αντίθετα η διλτιαζέμη δεν προσφέρει ανάλογο πλεονέκτημα. 3. Οι ασθενείς που έλαβαν αμιωδαρόνη είχαν στατιστικά μεγαλύτερη πιθανότητα να παραμείνουν σε φλεβοκομβικό ρυθμό έξι εβδομάδες μετά την ανάταξη. 4. Ο αριθμός των έκτακτων υπερκοιλιακών συστολών / ώρα μετά την ανάταξη, αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής.
|
Οι μεταβολές των ηλεκτρικών ιδιοτήτων των κόλπων μετά από ηλεκτρική ανάταξη χρόνιας κολπικής μαρμαρυγής.Αξιολόγηση του φαρμακευτικού ρόλου της διλτιαζέμης
