| Περίληψη |
.Εισαγωγή Το ανθεκτικό και υπερανθεκτικό status epilepticus αποτελούν νευρολογικά επείγοντα στα παιδιά, σχετιζόμενα με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Ως ανθεκτική επιληπτική κατάσταση (RSE) χαρακτηρίζονται οι σπασμοί που επιμένουν παρά τη χορήγηση 1ης και 2ης γραμμής αντιεπιληπτικής αγωγής και χρειάζεται να κατασταλούν με συνεχή έγχυση αναισθητικών φαρμάκων. Ως υπερανθεκτική επιληπτική κατάσταση (SRSE) ορίζονται οι σπασμοί που επιμένουν για >24 ώρες από την εισαγωγή σε γενική αναισθησία ή υποτροπιάζουν κατά τη μείωση ή διακοπή της. Πρόκειται για σπάνια κατάσταση με συχνότητα περίπου 10-15% επί του συνόλου των SE. Τα αίτιά της είναι ποικίλα και συχνά χρειάζεται να διενεργηθεί ενδελεχής και εξειδικευμένος έλεγχος (μεταβολικός, ανοσολογικός, γενετικός) προκειμένου αυτά να διευκρινιστούν και να καθοδηγηθεί η θεραπεία. Πέρα από τα αντιεπιληπτικά και αναισθητικά φάρμακα, πλήθος νέων θεραπειών έχουν επιστρατευθεί τις τελευταίες δεκαετίες για την αντιμετώπισή του SRSE, με αμφισβητούμενη συχνά αποτελεσματικότητα και χωρίς να υπάρχουν σαφή θεραπευτικά πρωτόκολλα. Ανοσοτροποποιητικές θεραπείες (στεροειδή, IVIG, πλασμαφαίρεση), κετογόνος δίαιτα και χειρουργική εκτομή της επιληπτογόνου εστίας είναι μόνο κάποιες από τις διαθέσιμες προσεγγίσεις.
Σκοπός της παρούσας διπλωματικής είναι να μελετηθούν τα περιστατικά επιληπτικής κατάστασης σε παιδιά, εφήβους και νέους ενήλικες και να περιγραφούν τα επιμέρους χαρακτηριστικά τους, με ιδιαίτερη έμφαση στην κατηγορία της υπερανθεκτικής επιληπτικής κατάστασης.
Μεθοδολογία Πρόκειται για αναδρομική μελέτη καταγραφής περιστατικών SE, RSE και SRSE που νοσηλεύθηκαν στη ΜΕΘ Παίδων και τη Νευρολογική κλινική του ΠΑΓΝΗ τα έτη 2009-2019. Έμφαση δόθηκε στην επιδημιολογία, τους αιτιολογικούς παράγοντες, σύγχρονες διαγνωστικές μεθόδους, τη θεραπευτική προσέγγιση και την έκβαση. Αιτιολογικά σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση, τα SE και των 3 ομάδων κατατάχθηκαν σε 5 κατηγορίες: 1) οξύ συμπτωματικό (acute symptomatic), 2) απομεμακρυσμένο συμπτωματικό (remote symptomatic), με εκλυτικό παράγοντα ή με προϊούσα εγκεφαλοπάθεια, 3) εμπύρετο και 4) ιδιοπαθές ή κρυψιγενές. Καταγράφηκαν επίσης τα κλινικά χαρακτηριστικά και οι ιδιαιτερότητες περιστατικών νέας έναρξης ανθεκτικής επιληπτικής κατάστασης NORSE και FIRES. Τα παραπάνω δεδομένα συλλέχθηκαν από τους φακέλους των ασθενών και ακολούθησε στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων, σύγκριση των επιμέρους ομάδων και έλεγχος συσχετίσεων.
Αποτελέσματα Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν συνολικά 86 ασθενείς με 93 επεισόδια επιληπτικής κατάστασης. Τα 49 αφορούσαν αγόρια (52,7%) και τα 44 κορίτσια (47,3%) με διάμεση ηλικία τα 5 έτη (IQR 1,86-9,5). Με RSE διαγνώσθηκαν 63 ασθενείς (67,7%) και με SRSE 15 (16,1%). Η κατανομή των ειδών SE διέφερε σημαντικά μεταξύ των ηλικιακών ομάδων, με συχνότερη την εμφάνιση της SRSE με τη μορφή των γενικευμένων τονικοκλονικών σπασμών στις ηλικίες 10-16 ετών και της RSE στις ηλικίες 1-5 ετών (p=0.018). Το οξύ συμπτωματικό ήταν η συνηθέστερη αιτία (60%) σε ασθενείς που εξέλιξαν τελικά SRSE (p=0.04) καθώς και σε FIRES (88.9%) συγκριτικά με την ιδιοπαθή αιτιολογία που επικράτησε (53.8%) στο NORSE (p<0.001). Τα ποσοστά παθολογικών ΗΕΓ ή CT δεν διέφεραν μεταξύ των 3 ομάδων ενώ συχνότερα MRI παθολογικά ευρήματα καταγράφηκαν στην ομάδα των SRSE (p=0.023). Στους ασθενείς με αρνητικό αρχικό έλεγχο, την οριστική διάγνωση έθεσαν το WES (7.5%), η βιοψία εγκεφάλου και ο εξειδικευμένος ιολογικός έλεγχος με PCR, αναδεικνύοντας συχνότερη επίπτωση αυτοάνοσων, μιτοχονδριακών νοσημάτων και FIRES στην ομάδα της SRSE (p=0.017). Στο 25% των ασθενών με SE διεγνώσθη NORSE ή FIRES με την κλινική εικόνα αιφνίδιας RSE αλλά συχνότερα SRSE (p<0.001). Από όλα τα ΑΕΦ και αναισθητικά (85%) που χρησιμοποιήθηκαν, σε σημαντικό βαθμό βοήθησαν στη διακοπή του SE μόνο η μιδαζολάμη (p=0.001) και φαινυτοΐνη (p=0.003). Στις RSE και SRSE δοκιμάσθηκαν συχνότερα ανοσοτροποποιητικές θεραπείες (p=0.05) και κετογόνος δίαιτα (p=0.005) ενώ παρατεταμένη ήταν η έναρξη αποδέσμευσης από αναισθητικά (p<0.001) και η διάρκεια μηχανικού αερισμού και νοσηλείας (p<0.001). Η θνητότητα ήταν 3.2% και αφορούσε 3 ασθενείς ηλικίας <5 ετών (p=0.013) ενώ 16,1% εμφάνισε καινούριο νευρολογικό έλλειμμα. Ιδιαίτερα πτωχή πρόγνωση καταγράφηκε στη SRSE (13.3%) και σε ασθενείς με NORSE ή FIRES ή με οξύ συμπτωματικό SE και προϊούσα εγκεφαλοπάθεια (p<0.001).
Συμπεράσματα Σχεδόν τα % των ασθενών με SE που νοσηλεύθηκαν σε παιδιατρική ΜΕΟ είχαν RSE και 16,1% SRSE. Οι ασθενείς αυτοί είχαν μεγαλύτερη βαρύτητα νόσου, διάρκεια νοσηλείας και δυσμενέστερη πρόγνωση. Το λΑ των ασθενών διαγιγνώσκεται με NORSE ή FIRES με την κλινική εικόνα αιφνίδιου RSE αλλά συχνότερα SRSE. Εξειδικευμένος έλεγχος (απεικονιστικός, γενετικός, μεταβολικός και ανοσολογικός) απαιτείται προκειμένου να τεθεί η διάγνωση και να κατευθυνθεί η θεραπεία. Αποτελεσματικότερη είναι η στάγδην χορήγηση μιδαζολάμης σε μέγιστη δόση σε συνδυασμό με άλλα αναισθητικά, ΑΕΦ και ανοσοτροποποιητικές θεραπείες, ενώ φανερή είναι η ανάγκη περαιτέρω έρευνας και θέσπισης κατευθυντήριων οδηγιών για την αντιμετώπισή του SRSE.
|
Υπερανθεκτική επιληπτική κατάσταση σε παιδιά και νέους
