| Περίληψη |
Εισαγωγή: Με τη σύγχρονη ανάπτυξη και εξέλιξη των ΜΕΘ, ένας αυξημένος αριθμός ασθενών επιβιώνει σήμερα από κρίσιμη ασθένεια ή σοβαρό τραύμα. Σαν συνέπεια, εμφανίστηκε τα τελευταία χρόνια στις ΜΕΘ μια ιδιαίτερη ομάδα ασθενών με παρατεταμένη διάρκεια παραμονής (ΔΠ). Έτσι οι «ασθενείς μακράς νοσηλείας» (ΑΜΝ) έχουν ποικιλότροπα χαρακτηριστεί με ένα διάστημα παραμονής από 12 έως και πάνω από 30 ημέρες. Αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν αυξημένη νοσηρότητα που σχετίζεται με υψηλότερα σκορ βαρύτητας νόσου κατά την εισαγωγή, με την ανάγκη για θεραπείες υποστήριξης οργάνων και για επανεισαγωγή που οδηγεί σε υψηλότερα ποσοστά θνητότητας που κυμαίνονται από 9% έως 20% σε σχέση με τους ασθενείς βραχείας νοσηλείας (ΑΒΝ). Ταυτόχρονα, αποτελώντας μόλις το 1% με 8% των ασθενών των ΜΕΘ καταναλώνουν περισσότερους πόρους από τους ασθενείς με μικρότερη ΔΠ φτάνοντας σε πληρότητα των κρεβατιών στις ΜΕΘ έως 50%. Ωστόσο, γνωρίζοντας ότι οι ασθενείς των ΜΕΘ παρουσιάζουν διαταραχές θρέψης, λίγα είναι γνωστά για τον βαθμό υπερκαταβολισμού και απώλειας μυϊκής μάζας των ΑΜΝ, όπως αυτός αποτυπώνεται σε βιοχημικές και απεικονιστικές παραμέτρους μετρήσεων. Πρόσφατες μελέτες έχουν ανάδειξη τον λόγο ουρίας: κρεατινίνης (ur/cr) ως ένα αξιόπιστο δείκτη της καταβολικής κατάστασης ασθενών με σοβαρή νόσο ή τραύμα. Δεν έχει επίσης μέχρι σήμερα μελετηθεί η θρεπτική – μεταβολική κατάσταση και η θερμιδική – πρωτεϊνική κάλυψη των αναγκών των ασθενών ΑΜΝ στις παιδιατρικές ΜΕΘ και η πιθανή τους συσχέτιση με προγνωστικούς δείκτες διάγνωσης και έκβασης.
Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να εκτιμηθεί εάν τα όρια (ημέρες παραμονής στην ΜΕΘ παίδων) για τον ορισμό ασθενών ΑΜΝ διαφέρουν σημαντικά μεταξύ των διαγνωστικών και των ηλικιακών κατηγοριών και να προσδιοριστεί εάν υπάρχουν ανεξάρτητες συσχετίσεις μεταξύ των χαρακτηριστικών των ασθενών κατά την εισαγωγή και της διάγνωσης ΑΜΝ ή της έκβασης τους. Επιμέρους στόχοι της μελέτης είναι: να προσδιοριστούν δημογραφικές, μεταβολικές, και διατροφικές ιδιαιτερότητες των ΑΜΝ που ορίζονται από τη ΔΠ στη ΜΕΘ> 2 εβδομάδες για τον προσδιορισμό παραγόντων πρώιμου κινδύνου για ΑΜΝ. Παράλληλα, συμπληρωματικός στόχος των προηγούμενων είναι να συγκριθεί η διαχρονική θερμιδική και πρωτεϊνική κάλυψη των ασθενών AMN με τις συνιστώμενες για την ηλικία ενεργειακές πρωτεϊνικές ανάγκες ασθενών ΜΕΘ, σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες.
Μεθοδολογία: Πρόκειται για αναδρομική μελέτη καταγραφής των ασθενών μακράς νοσηλείας (περισσότερες από 14 ημέρες νοσηλείας) που νοσηλεύτηκαν στη ΜΕΘ παίδων του ΠΑΓΝΗ τα έτη 2009-2020. Έμφαση δόθηκε στην αιτιολογία εισαγωγής των ασθενών στη μονάδα και στη βαρύτητα της νόσου τους, που αξιολογήθηκε με χρήση συστημάτων βαθμολόγησης νόσου (PRISM, PeLOD, TISS). Καταγράφηκε η ανάγκη μηχανικού αερισμού, αλλά και άλλων θεραπειών υποστήριξης καθώς και η ύπαρξη συννοσηροτήτων και επανεισαγωγών. Επίσης καταγράφηκαν τα σωματομετρικά χαρακτηριστικά των ασθενών, η θερμιδική και πρωτεϊνική κάλυψή τους κατά την 7η ημέρα νοσηλείας και κλινικο-εργαστηριακά χαρακτηριστικά των ασθενών στην εισαγωγή και εβδομαδιαία. Τέλος, ομάδα ελέγχου ασθενών βραχείας νοσηλείας (λιγότερες από 14 ημέρες) εντάχθηκε στη μελέτη. Τα παραπάνω δεδομένα συλλέχθηκαν από τους φακέλους των ασθενών και ακολούθησε στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων, σύγκριση των επιμέρους ομάδων και έλεγχος συσχετίσεων.
Αποτελέσματα: Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν συνολικά 249 ασθενείς από τους οποίους οι 134 ήταν ΑΜΝ και οι 115 ήταν ΑΒΝ. Οι ΑΜΝ παρουσίαζαν διαταραχή ανάπτυξης με διάμεση τιμή z-score βάρους -0,45 (p=0.001), βαρύτερη νόσο όπως εκτιμήθηκε με τα σκορ βαρύτητας PRISM, PeLOD και TISS (p<0.001), μεγαλύτερο ποσοστό συννοσηρότητας (p=0.013) και περισσότερες επανεισαγωγές σε σύγκριση με τους ΑΒΝ (p=0.004). Οι ασθενείς με μακρά νοσηλεία παρουσίαζαν επίσης τάση συχνότερης εκδήλωσης ARDS και σήψης (p=0.065) ενώ είχαν μεγαλύτερη ανάγκη υποστήριξης οργανικών συστημάτων (p=0.011) και υψηλότερη θνητότητα σε σχέση με τους ΑΒΝ (13.4% vs. 3,5%, p=0.004). Στους ΑΜΝ χορηγήθηκαν περισσότερες θερμίδες και πρωτεΐνες σε σχέση με τους ΑΒΝ (p=0.035), καμία όμως από τις δύο ομάδες δεν έφθασε τις συνιστώμενες από τις κατευθυντήριες οδηγίες ESPNIC και ESPEN ενεργειακή (εξίσωση Schofield) ή πρωτεϊνική κάλυψη. Το ενεργειακό ισοζύγιο ήταν λιγότερο αρνητικό στους AΜN (-10,9±22 vs. -16.3±21 kCal/kg/day, p=0.165), παρότι οι θερμίδες που χορηγήθηκαν στην ομάδα ΑΜΝ ήταν περισσότερες της ΑΒΝ (36±25 vs. 26.7±24 kCal/kg/day, p=0.045). Οι πρωτεΐνες που χορηγήθηκαν στην ομάδα ΑΜΝ ήταν οριακά περισσότερες της ΑΒΝ (1.45±1.2 vs. 1.39±0.9 gr/kg/day, p=0.793), πολύ κοντά στην ημερήσια συνιστάμενη πρόσληψη πρωτεϊνών από τις ESPNIC και ESPEN. Παρατηρήθηκε αυξητική τάση (26%) ανά εβδομάδα τους λόγου ur/cr στους ΑΜΝ (7η ημέρα, 60.2±30 vs. 51.9±37, p=0.45). Με την πιθανότητα μακράς διάρκειας νοσηλείας ενός ασθενούς σχετίζονταν η υποθρεψία (p=0.005), η πολυοργανική ανεπάρκεια (p=0.034), και η ανάγκη υποστήριξης του ασθενούς με μηχανικό αερισμό (p=0.006). Ως ισχυροί προγνωστικοί δείκτες θνητότητας στο σύνολο των ασθενών αναδείχθηκαν τα PRISM και PeLOD scores (p=0.001), η διάρκεια μηχανικού αερισμού (p=0.001) και η διάρκεια νοσηλείας (p=0.02).
Συμπεράσματα: Οι ασθενείς μακράς διάρκειας νοσηλείας έχουν πολλούς επιβαρυντικούς παράγοντες και χρειάζονται πολυδύναμη υποστήριξη. Ο υπερκαταβολισμός των ασθενών λόγω της σοβαρής νόσου δεν αποφεύγεται πάρα την επιλογή επιθετικών σχημάτων εντερικής σίτισης. Αυξημένη πιθανότητα μακράς διάρκειας νοσηλείας στη ΜΕΘ έχουν ασθενείς με υποθρεψία, πολυοργανική ανεπάρκεια και ανάγκη υποστήριξης με μηχανικό αερισμό. Η αυξημένη θνητότητα αυτής της ομάδας ασθενών σχετίζεται με τη βαρύτητα της νόσου, τη συννοσηρότητα, τη μακρά διάρκεια νοσηλείας, την ανάγκη για μηχανική υποστήριξη του αερισμού και τη δυναμική αυξημένης απώλειας μυϊκής μάζας.
Επιτακτική είναι η ανάγκη περαιτέρω έρευνας για το σχεδιασμό πρωτοκόλλων σύμφωνων με τις κατευθυντήριες οδηγίες διατροφικής κάλυψης ασθενών ΜΕΘ, με στόχο την καλύτερη υποστήριξη των αυξημένων μεταβολικών αναγκών των ασθενών μακράς νοσηλείας.
|
Μεταβολικά και θρεπτικά χαρακτηριστικά, προγνωστικοί δείκτες διάγνωσης και έκβαση ασθενών μακράς διάρκειας νοσηλείας σε μονάδα παιδιατρικής εντατικής θεραπείας
