| Περίληψη |
Οι νόσοι των αρτηριών ευθύνονται για τη μεγαλύτερη νοσηρότητα και θνησιμότητα από οποιαδήποτε άλλη ανθρώπινη νόσο. Οι ανωμαλίες και παθολογικές καταστάσεις των αρτηριών προκαλούν κλινική νόσο με δύο βασικούς μηχανισμούς ,στένωση ή πλήρη απόφραξη του αυλού είτε παρουσία οξέος φαινομένου (πχ θρόμβωση, εμβολή). Οι στεφανιαίες αρτηρίες προέρχονται από δύο πηγές , τους αγγειοβλάστες και το επικάρδιο. Βάσει του μεγέθους και των δομικών τους χαρακτηριστικών οι αρτηρίες διακρίνονται σε τρεις τύπους (1) μεγάλου μεγέθους ή ελαστικές (2) μεσαίου μεγέθους ή μυικού τύπου, (3) μικρού μεγέθους αρτηρίες και αρτηρίδια (διαμέτρου 30-400 μm). Οι 3 κύριες επικαρδιακές στεφανιαίες αρτηρίες είναι α)ο πρόσθιος κατιόν κλάδος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, β)ο περισπώμενος κλάδος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας και γ)η δεξιά στεφανιαία αρτηρία. Η έκφυση των στεφανιαίων αρτηριών δεν ακολουθεί πάντα τη προηγηθείσα αναφερόμενη πορεία, ενώ οι συγγενείς ανωμαλίες τους, που αφορούν την έκφυση ή/και την πορεία τους είναι σπάνιες και συνήθως δεν επηρρεάζουν το προσδόκιμο επιβίωσης. Οι θεωρίες για τα εναρκτήρια γεγονότα της αθηρογένεσης άρχισαν να διατυπώνονται από νωρίς, ωστόσο μόλις τον 19ο αιώνα παρουσιάστηκαν οι πρώτες ολοκληρωμένες και οι σημαντικότερες από αυτές είναι η θρομβογεννητική, η φλεγμονώδης , η λιπιδαιμική και η διιδρωματική θεωρία. Εχοντας φτάσει πλέον στις αρχές του εικοστού αιώνα, με τη συμβολή του ηλεκτρονικού μικροσκοπίου και την αναγνώριση του DNA είναι πια παραδεκτό ότι αθηροσκλήρυνση αποτελεί μια προιούσα φλεγμονώδη νόσο, με ποικίλα αίτια, με εναρκτήριο λάκτισμα την ενδοθηλιακή βλάβη και σύνθετο μηχανισμό δημιουργίας στο επίπεδο των κυττάρων , όχι απόλυτα εξαρτώμενο από το επίπεδο λιπιδίων στον ορό και με επικρατέστερη τη θεωρία δημιουργίας την υπόθεση προς τη βλάβη.
Ως οι κύριες κυτταρικές συνιστώσες των αιμοφόρων αγγείων γενικότερα και ειδικότερα των στεφανιαίων αρτηριών, τα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα λεία μυικά κύτταρα παίζουν βασικότατο ρόλο στη βιολογία και παθολογία τους. Ανάμεσα στις βασικότερες λειτουργίες τους συγκαταλέγονται η διατήρηση του φραγμού διαπερατότητας, η σύνθεση ρυθμιστικών μορίων με αντιπηκτική, αντιθρομβωτική και ινωδολυτική δράση, η σύνθεση προθρομβωτικών μορίων, η παραγωγή εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας, η παραγωγή αγγειοσυσταλτικών και αγγειοδιασταλτικών μορίων ,όπως και η ρύθμιση της φλεγμονής, της ανοσίας και της κυτταρικής αύξησης, ενώ ο ρόλος των λείων μυικών κυττάρων συνίσταται στην αγγειοσύσπαση και την αγγειοδιαστολή σε φυσιολογικά ή φαρμακευτικά ερεθίσματα, στη σύνθεση εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας. Η υπερπλασία που υπόκεινται κατά την εμπλοκή τους στην αθηρωματική διεργασία ρυθμίζεται από μια ποικιλία προαγωγικών και ανασταλτικών της αύξησης παραγόντων.
Από τα προαναφερθέντα συστατικά του αρτηριακού τοιχώματος, το ενδοθήλιο και η δυσλειτουργία του φαίνεται να διαδραματίζουν πρωτεύοντα ρόλο στη διαδικασία της αθηρωμάτωσης. Καθοριστικοί παράγοντες των μεταβολών του ενδοθηλίου που πιθανώς δρουν σε συνδυασμό θεωρούνται πως είναι οι αιμοδυναμικές διαταραχές που συνοδεύουν τη φυσιολογική λειτουργία της κυκλοφορίας, ειδικότερα σε ανατομικές περιοχές με διαταραγμένη, στροβιλώδη ροή(εκφύσεις και διχασμοί αγγείων) και οι δυσμενείς επιπτώσεις της υπερχοληστερολαιμίας, συνεκτιμώντας και τη συμβολή λοιμωδών παραγόντων (χλαμύδια της πνευμονίας, ο ιός του απλού έρπητα, ο ιός της ηπατίτιτιδας Α, ο μεγαλοκυταροιός και το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού).
Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, απότοκο οποιασδήποτε αιτίας, έχει άμεση επίπτωση στη διαταραχή σύνθεσης των αγγειοδραστικών ουσιών που ρυθμίζουν τον αρτηριακό τόνο, όπως το ΝΟ, με αποτέλεσμα μεταξύ άλλων την εξασθένιση ή την κατάργηση της ενδοθηλιοεξαρτώμενης χάλασης, ευόδωση της προσκόλλησης και συσσώρευσης των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων στο ενδοθηλιακό τοίχωμα και η διαφοροποίηση και αύξηση των λείων μυικών κυττάρων. Από τα φλεγμονώδη λευκοκύτταρα, ιδιαίτερο ρόλο συνιστούν τα λεμφοκύτταρα και τα μακροφάγα, που προέρχονται από τα μονοκύτταρα του αίματος. Ιδιαίτερα τα μακροφάγα, παράγουν κυτταροκίνες, χημειοκίνες, αυξητικούς παράγοντες αλλά και τοξικές του οξυγόνου ενώσεις, με αποτέλεσμα την ευόδωση περαιτέρω υπερπλασίας των λείων μυικών κυττάρων, προσέλκυση περισσότερων λευκοκυττάρων στο σημείο της βλάβης αλλά και οξείδωση της LDL. Τα φλεγμονώδη κύτταρα αφού συνδεθούν μέσω εκφραζόμενων στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων υποδοχείς, αυξάνονται και επιβιώνουν τοπικά, προσλαμβάνουν μόρια LDL αφού αυτά προηγουμένως έχουν υποστεί ποικίλλη οξειδωτική τροποποίηση και μετατρέπονται σε αφρώδη μακροφάγα.
Εξίσου ενεργό ρόλο στη διαδικασία της αθηρωμάτωσης διαδραματίζουν τα αιμοπετάλια. Εν τάχει, συμμετέχουν στη διαδικασία μετατροπής των μονοκυττάρων σε μακροφάγα , παράγοντας τον παράγοντα 4 (PF4) και ένα σημαντικό αριθμό χημειοκινών (MCP 1, CD40L, RANTES,ENA 78, IL 1β και IL 8) που αλληλεπιδρούν με τα κυκλοφορούντα λευκά αιμοσφαίρια προάγοντας έτσι τη μετατροπή τους σε μακροφάγα και αφρώδη κύτταρα. Επίσης, προάγουν τον πολλαπλασιασμό των λείων μυικών κυττάρων και συμβάλλουν στην αποδόμηση της θεμέλιας ουσίας. Τέλος, αξίζει να αναφερθεί ότι όλες οι συνδέσεις μεταξύ των κυττάρων, των συστατικών του αίματος αλλά και των κυκλοφορούντων στο αίμα μορίων, όπως η LDL διενεργούνται μέσω προσκολλητικών μορίων Η πιο μελετημένη κατάσταση που συμβάλλει τα μέγιστα τόσο στη γένεση όσο και στην εξέλιξη της αθηρωματικής βλάβης είναι η υπερχοληστερολαιμία. Αποδεικτικά της αναμφισβήτητης εμπλοκής της είναι ευρήματα όπως η ανεύρεση χοληστερόλης στα μακροφάγα αθηρωματικών πλακών και διάσπαρτα μόριά της στην έκταση της πλάκας σε ποικίλλες μορφές, σύνδεση της εμφάνισης πρώιμης αθηρωματικής νόσου σε περιπτώσεις γενετικών διαταραχών μεταβολισμού χοληστερόλης ή άλλων που επάγουν υπερχοληστερολαιμία, αλλά και η υποστροφή αθηρωματικών βλαβών μετά από φαρμακευτικά διαμεσολαβούμενη μείωση της ολικής χοληστερόλης του πλάσματος. Οι μηχανισμοί μέσω των οποίων η υπερχοληστερολαιμική κατάσταση οδηγεί στη γένεση και εξέλιξη αθηρωματικών βλαβών συνοψίζονται στην παραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου, προκαλώντας ενδοθηλιακή βλάβη-δυσλειτουργία, αλλά και τη δημιουργία αυξημένων συγκεντρώσεων υπενδοθηλιακά οξειδωμένων LDL. Τέλος όσον αφορά στο πώς τα λεία μυικά κύτταρα συμμετέχουν στην εξέλιξη της διεργασίας, αυτά προσλαμβάνοντας LDL μετατρέπονται σε αφρώδη κύτταρα, αλλά και εναποθέτοντας συστατικά της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας στο μέσο χιτώνα ,όχι μόνο διαιωνίζουν τη βλάβη, αλλά αυξάνουν και το μέγεθος των αθηρωματικών βλαβών. Αξίζει να τονιστεί ότι ως και 40% των λείων μυικών κυττάρων των αθηρωματικών βλαβών προέρχονται από κυκλοφορούντα στο αίμα προγονικά κύτταρα.
Επιπλέον δομικά συστατικά των αθηρωματικών βλαβών που η παρουσία τους είναι σημαντική για την εξέλιξη των βλαβών είναι και τα ερυθρά αιμοσφαίρια , τα οποία αποτελούν μια σημαντικότατη λιπιδιακή πηγή για τη βλάβη μέσω της διπλοστιβάδας της κυτταρικής τους μεμβράνης, ενώ τέλος το κολλαγόνο του μέσου χιτώνα, συμβάλλει στην επέκταση της βλάβης όταν αποδομηθεί από την κολλαγενάση των μακροφάγων και αρθεί η φυσιολογική λειτουργία του αναστολής της αύξησης των λείων μυικών ινών. Στους παράγοντες και καταστάσεις που ευοδώνουν είτε τη γένεση είτε την εξέλιξη βλαβών συγκαταλέγονται και η ομοκυστείνη. Περνώντας στη διερεύνηση των επιδημιολογικών χαρακτηριστικών, σε επίπεδο φύλου και ηλικίας οι άντρες παρουσιάζουν ένα προβάδισμα, όχι τόσο σε επίπεδο πληθυσμού που πλήττεται, αλλά σε εμφάνιση συμπτωμάτων και συνεπώς αιφνιδίου θανάτου σε πολύ νεότερες ηλικίες, οι οποίες πολλές φορές αφορούν και την 3 η μόλις δεκαετία της ζωής, ενώ στο γυναικείο πληθυσμό λόγω ορμονοπροστασίας, μετά το πέρας της 5ης δεκαετίας εμφανίζονται συνήθως τέτοια κρούσματα. Η οικογενής προδιάθεση για αθηρωμάτωση και ισχαιμική καρδιοπάθεια υφίσταται και είναι πιθανότατα πολυγονιδιακή. Ο αυξημένος κίνδυνος αθηροσκλήρυνσης και ιδιαίτερα για στεφανιαία νόσο σχετίζεται με το οικογενειακό ιστορικό λόγω της συσσώρευσης άλλων οικογενών παραγόντων κινδύνου, όπως η παχυσαρκία, η αρτηριακή υπέρταση, η υπερχοληστεροναιμία, η δυσλιπιδαιμία και ο διαβήτης. Στις μη οικογενείς καταστάσεις που συμβάλλουν στην εμφάνιση της νόσου συμμετέχουν το κάπνισμα, οι διατροφικές συνήθεις, η καθιστική ζωή και η έλλειψη άσκησης αλλά και ο γενικότερος τρόπος ζωής του σύγχρονου ανθρώπου.
Αναφορικά στην εξέλιξη των αθηρωματοσκληρυντικών βλαβών, έχουν διατυπωθεί και εξελιχθεί κάποιες ταξινομήσεις αυτών, με γνώμονα τόσο τη δομή και τα χαρακτηριστικά που αυτές παρουσιάζουν όσο και τις επιπλοκές που η εξέλιξη αυτών εμφανίζουν. Ο Stary παρουσίασε τόσο την πρωτότυπη όσο και την τροποποιημένη αργότερα κατάταξη των βλαβών σύμφωνα με τη μορφολογία της αθηρωματώδους πλάκας, ανάλογα με την παρουσία σε αυτές πλην του ινώδους ιστού, λιπώδους νεκρωτικού πυρήνα, αποτιτανώσεων, θρόμβωσης, εξέλκωσης της πλάκας ή παρουσίας ενδοπλακικής αιμορραγίας, ενώ αποδεκτή είναι και η ταξινόμηση που γίνεται με βάση τις φάσεις ανάπτυξης της πλάκας.
Κάθε αθηρωματική πλάκα έχει ένα εφαλτήριο σημείο δημιουργίας, όπου το αγγειακό περιβάλλον και οι προαναφερθέντες παράγοντες ρυθμίζουν την περαιτέρω εξέλιξή της. Το πρώιμο στάδιο αναφέρεται σαν λιπώδη γράμμωση, ενώ η ίδια εξελισσόμενη αυξάνει το μέγεθός της, καταλήγοντας στο σχηματισμό ενδιάμεσης αθηρωματικής βλάβης η οποία προκαλεί αύξηση του πάχους του αρτηριακού τοιχώματος και συνοδεύεται από αύξηση της διαμέτρου του αυλού της αρτηρίας (remodeling), προκειμένου να μην παρακωλύεται η φυσιολογική ροή του αίματος, κάτι το οποίο όμως αναπόφευκτα συμβαίνει όταν η βλάβη προκαλεί στένωση του αυλού σε ποσοστό μεγαλύτερο του 40%.Καθώς οι λιπώδεις γραμμώσεις εξελίσσονται σε ενδιάμεσες και προχωρημένες βλάβες, τείνουν να σχηματίζουν μια ινώδη κάψα, η οποία περιχαρακώνει τη βλάβη από τον αυλό. Αυτή η διεργασία αντιπροσωπεύει ένα είδος επούλωσης ή ινώδους αντίδρασης στον τραυματισμό. Η ινώδης κάψα καλύπτει ένα μείγμα λευκοκυττάρων, λιπιδίων και υπολλειματικών προιόντων κυτταρικής αποδόμησης (debris), το οποίο είναι δυνατόν να εξελιχθεί σε νεκρωτικό πυρήνα. Η επερχόμενη απόφραξη του αρτηριακού αυλού μπορεί να είναι σταδιακή ή απότομη, οφειλόμενη σε προοδευτική αύξηση του μεγέθους της αθηρωματικής βλάβης ή σε ρήξη της ινώδους κάψας και επαφή του αίματος με τον πυρήνα της αθηρωματικής βλάβης. Σε κάθε περίπτωση, είτε προηγείται θρόμβωση συνεπεία ρήξης ή διάβρωσης της πλάκας είτε κριτική στένωση του αυλού του αγγείου(σε ποσοστό≥>75% του αυλού), ο θανατηφόρος μηχανισμός είναι η έκλυση κοιλιακών αρρυθμιών ή και ινιδισμού, μετά από σπασμό του. Αξίζει να επισημανθεί, αντίθετα από οτι συνηθίζεται να πιστεύεται, η παρουσία εμφράγματος δεν συνοδεύει πάντα τοπογραφικά το σημείο του αγγείου που παρουσιάζει τη μεγαλύτερη στένωση, αντιθέτως τα περισσότερα οξέα εμφράγματα ασθενών που επιβίωσαν του επεισοδίου συνοδεύουν στενώσεις οι οποίες δεν ξεπερνούν στη συντριπτική πλειοψηφία τους το 50% του αυλού.
Η έννοια της ευάλωτης πλάκας εισήχθη τα τελευταία χρόνια, εξηγώντας πώς πλάκες που προκαλούν ήπια στένωση κατά τα αγγειογραφικά ευρήματα, δίνουν γένεση σε οξέα στεφανιαία επεισόδια. Τυπικά χαρακτηριστικά των πλακών αυτών είναι η λεπτή ινώδης κάψα, η μεγάλη δεξαμενή λιπιδίων που συχνά ξεπερνά το 30% της συνολικής επιφάνειας της πλάκας, η θετική αναδιαμόρφωση του αρτηριακού τοιχώματος γύρω από την πλάκα, φλεγμονώδης διήθηση της ινώδους κάψας και της έξω στιβάδας και τέλος αυξημένη νεοαγγείωση της πλάκας. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στο γεγονός οτι οι ευάλωτες πλάκες είναι επιρρεπής σε θρόμβωση και συνήθως μια τέτοια επιπλοκή τους είναι που τις καθιστά επικίνδυνες και δυνητικά θανατηφόρες, ωστόσο πλάκες οι οποίες είναι αμιγώς ινώδεις και προκαλούν μεγάλου βαθμού στένωση μπορούν κάλλιστα να θρομβωθούν εξίσου , γεγονός αποδιδόμενο στην υπερπηκτικότητα του αίματος των ασθενών αυτών, οι οποίοι συνήθως ανήκουν στην κατηγορία των ευάλωτων. Τονίζεται ακόμη οτι η θρόμβωση σε κάθε περίπτωση μπορεί να είναι κλινικά σιωπηλή, και αυτό συμβαίνει είτε επειδή υπάρχουν εναλλακτικές κυκλοφορίες είτε ο θρόμβος είναι πολύ μικρός για να προκαλέσει κάποιο σύμπτωμα μείωσης κυκλοφορίας. Οι ευάλωτες πλάκες είναι παρούσες σε πολλά σημεία του ίδιου αρτηριακού δέντρου, παράγοντας που τις καθιστά περισσότερο επικίνδυνες λόγω των αυξημένων πιθανοτήτων επιπλοκής κάποιας από αυτές, έτσι αναφερόμαστε σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επεισοδίων. Επίσης, έχει παρατηρηθεί οτι ανάλογες πιθανότητες εμφάνισης τέτοιων οξέων επεισοδίων παρουσιάζουν ασθενείς οι οποίοι διαταραχές πηκτικότητας ή παρόμοιες αιματολογικές διαταραχές αλλά και επιρρεπές σε αρρυθμίες μυοκάρδιο. Ο ενδεχόμενος ρόλος μιας αγγειογραφικής εξέτασης είναι από κάποιους αμφισβητούμενος, μια και σε περίπου 2-3 των ασθενών οι οποίοι προσέρχονται με οξέα στεφανιαία επεισόδια, προηγούμενα αγγειογραφήματα 2-3 μηνών δείχνουν υπάρχουσα στένωση μικρότερη του 70% του αυλού. Σωστή αξιολόγηση μια αγγειογραφίας γίνεται μόνο αν γίνει εκτίμηση ολόκληρου του αρτηριακού δέντρου και όχι μεμωνομένων σημείων στα οποία υπάρχει εκσεσημασμένη στένωση. Τέλος, μια σύντομη αναφορά πρέπει να γίνει στη θεωρία που υποστηρίζεται από αρκετούς μελετητές στην παγκόσμια βιβλιογραφία σχετικά με την καταλυτική εμφάνιση οξείας, αποφρακτικής ή όχι θρόμβωσης του αυλού του στεφανιαίου αγγείου, προκειμένου να επέλθει ένας αιφνίδιος στεφανιαίος θάνατος. Ο θρόμβος μπορεί να προκαλεί πλήρη απόφραξη του αυλού, ή και να είναι νεοσχηματισθείς και να επικάθεται σε σημεία που ο αυλός ήταν ήδη στενωμένος κατά 50% τουλάχιστον. Τέλος, όσον αφορά το γεγονός που προηγείται του θρομβωτικού επεισοδίου, αυτό μπορεί να συνίσταται σε διάβρωση ή ρήξη της αθηρωματικής πλάκας. Χαρακτηριστικά μιας διαβρωμένης πλάκας είναι η μικρότερη στένωση που παρουσιάζουν, σχετικά με τις πλάκες που εμφανίζουν ρήξη, οτι η σύστασή τους δεν βασίζεται στην παρουσία λιπώδους δεξαμενής, αλλά είναι πλούσιες σε κολλαγόνο ιστό λεία μυικά κύτταρα, ενώ οι ρηγμένες πλάκες αντιθέτως, εμφανίζουν μεγάλο βαθμό στένωσης, ο οποίος συνοδεύεται από συγκεντρική ανάπτυξή της και παρουσία μεγάλου λιπιδικού πυρήνα, την κάψα του οποίου φαίνεται να διηθεί μεγάλος αριθμός φλεγμονωδών κυττάρων. Στην πραγματικότητα, όταν οι πλάκες φτάσουν σε μια προχωρημένη κατάσταση, κάποιες εστιακές εναποθέσεις αιμοπεταλίων είναι δεδομένες. Τέτοιοι μικροσκοπικοί θρόμβοι αιμοπεταλίων δεν έχουν καμιά κλινική σημασία.
Το υλικό της μελέτης αποτέλεσαν 180 συνολικά ασθενείς οι οποίοι απεβίωσαν συνεπεία αιφνιδίου θανάτου, μέσα σε μια ώρα από την έναρξη των συμπτωμάτων (ναυτία, έμετοι, οπισθοστερνικό ή επιγάστριο άλγος), σύμφωνα με τις μαρτυρίες και τις πληροφορίες που παρασχέθηκαν από τους μάρτυρες, τους οικείους αλλά και του παραιατρικού προσωπικού. 40 μάρτυρες συμπεριλήφθησαν στην έρευνα, οι οποίοι συνίστανται σε περιστατικά που η αιτία θανάτου ήταν αυτοκτονία, τροχαία ατυχήματα, χρήση ναρκωτικών ουσιών ή επιληπτική κρίση. Μείζον κριτήριο για την επιλογή των 180 περιστατικών στάθηκε η νεκροτομική διάγνωση του στεφανιαίας αιτιολογίας θανάτου, δηλ, η ανεύρεση αθηρωματικών αλλοιώσεων σε μια ή περισσότερες από τις 3 κύριες επικαρδιακές στεφανιαίες αρτηρίες , η οποία προκαλούσε στον αυλό του αγγείου στένωση μακροσκοπικά ορατή κατά το 75% κατ εκτίμηση ,αποκλειομένης κάθε άλλης αξιολογήσιμης παθολογικής αλλοίωσης από τα υπόλοιπα όργανα ή το μυοκάρδιο. Ασθενείς οι οποίοι εμφάνιζαν κάποιες προυποθέσεις πχ προηγούμενη επέμβαση καρδιάς, αποκλείστηκαν. Η τομή η οποία κατά την ενδελεχή εξέταση των στεφανιαίων αρτηριών (τομή ανά 2-3 χιλιοστά) παρουσίαζε το μεγαλύτερο βαθμό στένωσης επιλέχθηκε ως αντιπροσωπευτική για το κάθε περιστατικό, χρωματίστηκε με τη χρώση ρουτίνας αιματοξυλίνη ηωσίνη (Η&Ε) και ειδική χρώση Massons , η οποία επέτρεπε την καλύτερη ευκρίνεια του συνδετικού ιστού στην αθηρωματική πλάκα, όπως και την ανάδειξη του λιποειδούς πυρήνα.
Από την ομάδα των ασθενών (n =180), η μακροσκοπική εκτίμηση του βαθμού της στένωσης κατέδειξε ως μέση τιμή το 87,3%, με range 45 και 100 %, ενώ μετά την ψηφιακή μέτρηση ο μέσος όρος ήταν 86,1% ,με range 46,4 και 99,3%, με φυλετική αναλογία 19% γυναίκες και 81% άντρες , με μέσο όρο ηλικίας τα 54,6 έτη, (37-82 έτη για τις γυναίκες και 23-98 έτη για τους άνδρες.
Από τη μακροσκοπική και μικροσκοπική εξέταση των δειγμάτων της ομάδας των μαρτύρων ο μέσος όρος εκτιμήθηκε στο 40,5%,με εύρος τιμών μεταξύ 0-80%,ενώ η αντίστοιχη μέτρηση με το Image Pro Plus έδειξε ότι μέση τιμή ήταν 45,1%, με εύρος τιμών 0,2-83,4%. Η αξιολόγηση με το t student test έδειξε ότι η διαφορά των μέσων τιμών είναι μη στατιστικά σημαντική .Τέλος, η διαφορά των μέσων τιμών της στένωσης στην ομάδα των πασχόντων και της ομάδας των μαρτύρων αξιολογήθηκαν επίσης και κατατάχθηκε ως στατιστικά πολύ σημαντική στο επίπεδο του p<0,001.
Σαν κριτικός βαθμός στένωσης του στεφανιαίου αυλού θεωρείται από πολλούς συγγραφείς το ποσοστό 75%. Ωστόσο, σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας, άνω των 60 ετών αν και ο αυλός δεν παρουσιάζει αξιόλογου βαθμού στένωση, οι στεφανιαίες αρτηρίες εμφανίζονται σαν αποτιτανωμένοι, άκαμπτοι σωλήνες, λόγω της εναπόθεσης και σταδιακής συσσώρευσης κρυστάλλων ασβεστίου στα τοιχώματα του αγγείου, οπότε η δυσλειτουργία τους θεωρείται δεδομένη. Αντίθετα στα νέα άτομα, έχει προκύψει οτι το Η του αιφνιδίου θανάτου οφείλεται σε στεφανιαία νόσο, όπου η δομή των πλακών αυτών είναι αμιγώς σχεδόν ινώδεις, πλούσιες σε SMC, οι οποίες καταλάμβαναν το 50% της πλάκας τουλάχιστον.
Η μικρή απόκλιση του 1,2% που προέκυψε από τις παράλληλες μετρήσεις των δειγμάτων των ασθενών σε καμία περίπτωση δεν αντιπροσωπεύει την πραγματικότητα, που παρατηρήθηκαν πολύ μεγάλες αποκλίσεις, είτε υπερεκτιμώντας μακροσκοπικά τον στενωθέντα αυλό είτε υποτιμώντας τον κατά την πρώτη εξέταση. Συγκεκριμένα, βρέθηκαν 101 περιπτώσεις από τις 180 συνολικά παρατηρήσεις στις οποίες η ψηφιακά μετρούμενη στένωση βρέθηκε μικρότερη από την αρχικά εκτιμηθείσα. Μετά την ψηφιακή μέτρηση, βρέθηκαν 21 περιστατικά στα οποία ο τελικά μετρηθείς αυλός ήταν στενωμένος κατά ποσοστό μικρότερο του 75%. Αυτό το εύρημα συνάδει με την αρχική παρατήρηση οτι η οπτική μακροσκοπική εξέταση είναι παραπλανητική πολλές φορές, αλλά και το οτι ο αιφνίδιος στεφανιαίος θάνατος δεν είναι αποκλειστικά απότοκο της μεγάλης (75%) στένωσης του αυλού, αλλά συνδυασμού και αλληλεπίδρασης της ίδιας της αθηρωματικής πλάκας και του περιβάλλοντός της (αιματολογική κατάσταση, δομή αγγείου, stress κατάσταση ασθενούς), αλλά και της έντασης και της συχνότητας των αλλαγών που γίνονται ενδοπλακικά, (remodeling, ενδοπλακική αιμορραγία). Η διαφορά στις μετρήσεις όσον αφορά τόσο τις θετικές αποκλίσεις όσο και τις αρνητικές οφείλεται σε ικανό αριθμό παραγόντων, οι κυριότεροι από τους οποίους είναι η εκ πρώτης όψεως λανθασμένη εκτίμηση του παρατηρητή,( αποδιδόμενη ως προς ένα μέρος στην αδυναμία του ιδίου του εξεταστού να την αξιολογήσει, είτε ελλιπούς γνώσης και εκπαίδευσης, τεχνικής και εμπειρίας είτε λόγω βεβιασμένης εκτίμησης), το σφάλμα το οποίο υπεισέρχεται στη μέτρηση μετά την επεξεργασία ιστών μετά την φορμόλη και την παραφίνωση (συρρίκνωση του ιστού πιθανώς λόγω της αφυδάτωσης αφού πολλά από τα συστατικά της πλάκας και προεξέχουσας σημασίας η χοληστερόλη είναι σε διαλυτή μορφή και χάνεται έτσι σημαντικός όγκος της, ειδικότερα το ποσοστό το οποίο εκτιμάται ότι μπορεί να απωλεσθεί κατά την επεξεργασία ενός ιστού είναι μεταξύ 5-33%,),η μη λήψη υπόψιν του σχήματος της πλάκας και η έκταση των αθηρωματοσκληρυντικών αλλοιώσεων στο στεφανιαίο αρτηριακό δέντρο, ανεξαρτήτως του βαθμού στένωσης που αυτές προκαλούν(όταν αυτές είναι εκτεταμένες και δη περικλείουν αποτιτανωθείσες βλάβες, προκαλούν συνολική δυσλειτουργία της αρτηρίας , ιδιαίτερα στην ενδοτικότητα και συσπαστικότητά της). Πολλές φορές ο αιφνίδιος στεφανιαίος θάνατος είναι ένα όψιμο επεισόδιο , αποτέλεσμα των αλλαγών της δομής της πλάκας και των ισχαιμικών επεισοδίων που αυτό επάγεται, με αποτέλεσμα απώλεια υγιούς ερεθισματαγωγού μυοκαρδιακού ιστού και τελικά της ανάπτυξη θανατηφόρων αρρυθμιών, μετά από κάποιο εκλυτικό παράγοντα. Από τους περισσότερους ερευνητές εικάζεται ότι όταν απουσιάζουν ευρήματα ενεργότητας πλάκας ή ικανού βαθμού στένωσης, ο θάνατος αποδίδεται σε καρδιακές αρρυθμίες ή δυσρυθμίες η οποίες επάγονται από την συνοδεύουσα καρδιομεγαλία, όπου σύμφωνα με αυτές, η προκληθείσα μυοκαρδιακή βλάβη σε νοσούντες από αθηρωματοσκληρυντική νόσο δεν είναι ανάλογη με το βαθμό της στένωσης αλλά με την έκταση αυτών. Τελικά, προκύπτει ότι ο βαθμός της προυπάρχουσας στένωσης δε σχετίζεται γραμμικά με την ανάπτυξη των στεφανιαίων επεισοδίων, όπως το έμφραγμα και η θρόμβωση, αλλά αντιθέτως η δομή των πλακών είναι αυτή που οδηγεί στις αλλαγές σε αυτές και την εμφάνιση των φαινομένων
Αναφορικά με το δεύτερο σκέλος της έρευνα, παρατηρήσαμε ότι στις πλάκες στις οποίες η στένωση είναι μικρότερη του 50%, η χοληστερόλη είναι σε μεγαλύτερο ποσοστό από τις υπόλοιπες κατηγορίες, αλλά και σημαντικά μεγαλύτερη από τη μέση τιμή. Αυτό σημαίνει ότι η χοληστερόλη εντοπίζεται σε μεγαλύτερα ποσοστά στη διαδικασία της ανάπτυξής της, μια και η φλεγμονώδης εξεργασία είναι στην κορύφωσή της. Αντίθετα, όσο περισσότερο ωριμάζει η πλάκα και αντικαθίσταται από ινώδη ιστό, τα υπόλοιπα συστατικά της περιορίζονται σταδιακά σε έκταση. Επιπρόσθετα, για την ερμηνεία της ανάπτυξης οξέων στεφανιαίων επεισοδίων σε πλάκες με μικρή έκταση αλλά μεγάλη περιεκτικότητα χοληστερόλης μπορεί να βρει εφαρμογή η θεωρία της ευάλωτης πλάκας. Τελικά ο αιφνίδιος στεφανιαίος ισχαιμικός θάνατος συνιστά φαινόμενο το οποίο δε σχετίζεται άμεσα με το βαθμό της στένωσης που προκαλεί η αθηρωματική πλάκα, αλλά συνίσταται σε δύο διαφορετικές καταστάσεις. Είτε σε οξεία μυοκαρδιακή ισχαιμία οφειλόμενη σε κάποιο νέο αγγειακό επεισόδιο στην πλάκα, το οποίο μπορεί να συμβεί ανεξάρτητα με τον όγκο που αυτή καταλαμβάνει, αλλά μάλλον από τη δραστηριότητά της, ή να οφείλεται σε ένα αρρυθμιογόνο επεισόδιο το οποίο δε σχετίζεται με ενδοπλακική δραστηριότητα, αλλά από τη διαταραχή μεταβίβασης των συνάψεων στα μυοκαρδιακά κύτταρα που έχουν επιβιώσει ή συνάπτονται σε ένα παλαιό επουλωμένο ισχαιμικό μυοκάρδιο. Γεγονός παραμένει το ότι η πλάκα δεν μεγαλώνει περνώντας από συγκεκριμένα και προκαθορισμένα στάδια, αυξάνοντας αναλογικά τη σύστασή της στα διάφορα συστατικά της, αλλά εύλογα παρουσιάζουν τρανταχτές διαφορές μεταξύ τους μια και καθεμία ακολουθεί διαφορετική εξέλιξη, ενώ αντίθετα αποτελέσματα θα υποδείκνυαν μια γραμμική και ομαλή μεταβολή του όγκου της πλάκας με τα συστατικά της. Επίσης, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η αθηρωματοσκληρυντική νόσος είναι μια προσωπική υπόθεση του εκάστοτε ασθενούς, με την έννοια ότι η γενικότερη κατάστασή του και η φυσιολογία του αίματός (vulnerable patient) του επηρρεάζουν το ρυθμό εξέλιξής της, συνεπώς και τον τρόπο ανάπτυξης των αθηρωματικών πλακών, όπως και ότι μεγάλο ποσοστό του λιπιδικού πυρήνα προέρχεται από αποπτωθέντα μακροφάγα, παράμετρος η οποία είναι απρόβλεπτη στο μηχανισμό της εξέλιξής της. Επίσης, πρέπει να τονιστεί ότι τα αποτελέσματα εξαρτώνται πάντα από τον πληθυσμό που συμπεριλαμβάνεται σε μια μελέτη, οχι αναφορικά στο βαθμό της στένωσης που αυτοί εμφανίζουν αλλά από το είδος της πλάκας, αν δηλαδή η πλάκα είναι ινώδης ή ινολιπώδης . Τέλος, δεν προκύπτει η τήρηση κάποιου γραμμικού προτύπου αύξησης ή συσσώρεσης της χοληστερόλης, και αυτό μαρτυρά επίσης την απρόβλεπτη πορεία μιας πλάκας και τις μη τυποποιημένες οδούς που ακολουθεί κατά τη διάρκεια της εξέλιξής της. Αυτό επίσης επιβεβαιώνεται από τις πολλές μορφές με τις οποίες η χοληστερόλη συμμετέχει στο σχηματισμό του λιπώδους πυρήνα. Η ποικιλότητα αυτή με την οποία εμφανίζεται ο λιπώδης πυρήνας μαρτυρά το ότι το να αυξηθεί ο όγκος του δεν είναι αποτέλεσμα ενός και μόνο οξέως επεισοδίου, αλλά και ότι έχει περάσει από επεισόδια ρήξης η και αιμορραγίας, δεδομένου ότι τα λιπίδια από αυτά τα στάδια συσσωρεύονται σε αυτή τη θέση.
Οι μετρήσεις του κυτταρικού συνδετικού ιστού τον ανέδειξαν ως το μοναδικό συστατικό που φαίνεται να ακολουθεί μια ανεπαίσθητη, αλλά γραμμική μείωση του ποσοστού του παράλληλα με την αύξηση του βαθμού της στένωσης. Τα ποσοστά του ινώδους συνδετικού ιστού διέφεραν στατιστικά σημαντικά ή πολύ σημαντικά συγκρινόμενα σε όλες τις κατηγορίες στένωσης, κάτι το οποίο δεν αποτέλεσε έκπληξη, εφόσον η ανάπτυξή του αποτελεί προιόν διαδικασίας ίασης της πλάκας, και εφόσον κάθε πλάκα έχει διαδράμει διαφορετικής συχνότητας και έντασης επεισόδια, θα έχει και διαφορετικό ποσοστό ινώδους ιστού ανεξάρτητα από το μέγεθός της, όπως φαίνεται και από το ότι τη αύξηση του βαθμού στένωσης συσχετιζόμενα με τον ινώδη ιστό δεν είναι στατιστικά σημαντικά. Επίσης, αξίζει να σημειωθεί ότι στις ίδιες πλάκες που η χοληστερόλη παρουσίαζε τα μεγαλύτερα ποσοστά, ο ινώδης ιστός παρουσιάζει τα μικρότερα, γεγονός που σημαίνει οτι οι πλάκες αυτές είναι αρκετά ασταθείς, επιρρεπείς σε οξέα επεισόδια, μια και συγκεντρώνουν δύο μείζονες παράγοντες αστάθειας, δηλαδή μικρή συγκέντρωση ινώδους ιστού και μεγάλη περιεκτικότητα σε λιπώδη πυρήνα. Φαίνεται λοιπόν, ότι απουσία μεγάλου βαθμού στένωσης , αλλά με δομή η οποία την καθιστά ευάλωτη σε αιφνίδιες εσωτερικές αλλά και εξωτερικές ανακατανομές και αλλαγές γενικότερα, μια πλάκα μπορεί να αποτελέσει εφαλτήριο για καταρράκτη οξέων επεισοδίων , με προεξέχοντα τον αρτηριακό σπασμό και τις αρρυθμίες. Αξιοσημείωτο ωστόσο είναι ότι ακόμη και πλάκες με μεγάλη περιεκτικότητα σε ινώδη ιστό και δη παχιά ινώδη κάψα, χωρίς να διαθέτουν ευρύ λιπιδικό πυρήνα, μπορούν κάλλιστα να αποτελέσουν πηγή οξέων στεφανιαίων επεισοδίων, λόγω δευτερευόντων χαρακτηριστικών τους.
|
Συλλογές
