| Περίληψη |
Εισαγωγή: Η καντιντίαση αποτελεί λοίμωξη από μύκητες που ανήκουν στο γένος
Candida. Το είδος που εμφανίζει τη μεγαλύτερη συχνότητα και λοιμογονικότητα
είναι η C.albicans και ευθύνεται για τις περισσότερες περιπτώσεις νεογνικής
καντιντίασης, σε ποσοστό 40-80%. Ο αποικισμός των νεογνών από τον μύκητα
Candida γίνεται είτε με κάθετη μετάδοση, κατά τη δίοδο του νεογνού από τον κόλπο
της μητέρας την ώρα του τοκετού, είτε με οριζόντια μετάδοση με διασπορά από το
ενδονοσοκομειακό περιβάλλον. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, υπάρχει αυξη-
μένο ποσοστό αποικισμού του κόλπου των εγκύων με Candida. Τα αποικισμένα
νεογνά είναι ασυμπτωματικά. Ωστόσο, ο αποικισμός μπορεί να οδηγήσει σε καντι-
ντίαση σε περίπτωση διαταραγμένης ισορροπίας της μικροβιακής χλωρίδας του
ξενιστή, είτε ανωριμότητας της ανοσίας του νεογνού. Συνήθως παρατηρούνται
εντοπισμένες λοιμώξεις, είτε στην περιγεννητική περιοχή του νεογνού προκαλώντας
παράτριμμα, είτε στο βλεννογόνο του στόματος προκαλώντας στοματοφαρυγγική
καντιντίαση (oral thrush). Σπανιότερα, η Candida μπορεί να προκαλέσει καντι-
νταιμία, μέσω αιματογενούς διασποράς και εν τω βάθει καντιντίαση, προσβάλλοντας
ζωτικά όργανα, όπως η καρδιά, το κεντρικό νευρικό σύστημα, οι νεφροί, το ήπαρ, οι
οφθαλμοί και άλλα. Σε ορισμένα νεογνά παρουσιάζεται η συγγενής καντιντίαση. Η
συστηματική καντιντίαση είναι σοβαρή κατάσταση με μεγάλη νοσηρότητα και
θνητότητα. Η συστηματική μυκητίαση αποτελεί σημαντικό πρόβλημα ιδιαίτερα για
τα πρόωρα και χαμηλού βάρους γέννησης νεογνά που νοσηλεύονται στις Μονάδες
Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (ΜΕΝΝ), εμφανίζοντας υψηλό ποσοστό θνητότητας
(25-35%). Υπολογίζεται ότι περίπου 15% αυτών των νεογνών αποικίζονται από τις
μητέρες τους, ενώ τα υπόλοιπα (85%) αποκτούν το μύκητα από το περιβάλλον της
ΜΕΝΝ που νοσηλεύονται. Ωστόσο, ενώ υπάρχει εδραιωμένη η πεποίθηση ότι η
κάθετη μετάδοση παίζει σημαντικό ρόλο στον αποικισμό του νεογνού με Candida,
εντούτοις υπάρχουν ελλιπείς μελέτες που το αποδεικνύουν.
Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η ανίχνευση του ποσοστού αποικισμού
νεογνών με Candida με ή χωρίς συμπτώματα νεογνικής καντιντίασης και η συσχέτιση
του με την παρουσία Candida στον κόλπο των μητέρων τους, οι οποίες έχουν ή όχι
κλινικά συμπτώματα αιδοιοκολπικής καντιντίασης.
26
Υλικό: Πραγματοποιήθηκε, τυχαιοποιημένα, η συλλογή δειγμάτων από 347 επίτοκες
γυναίκες και από τα νεογνά τους, που γεννήθηκαν στην Μαιευτική Κλινική του
Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου και του Βενιζέλειου Γενικού Νοσο-
κομείου Ηρακλείου Κρήτης, κατά τη χρονική περίοδο από το Φεβρουάριο του 2005
έως και τον Απρίλιο του 2009. Έγινε λήψη κολπικών επιχρισμάτων από τις επίτοκες,
οι οποίες αναμένονταν να γεννήσουν φυσιολογικά, εντός 48 ωρών πριν από τον
τοκετό. Όσες από αυτές γέννησαν τελικά με καισαρική τομή, παρέμειναν στη μελέτη.
Στη συνέχεια, ελήφθησαν επιχρίσματα από το στοματικό βλεννογόνο και την περι-
πρωκτική περιοχή από τα νεογνά αυτών των μητέρων, εντός 72 ωρών από τη γέννησή
τους. Ταυτόχρονα καταγράφηκαν τα δημογραφικά και κλινικά στοιχεία, τα οποία
αφορούσαν τόσο τις μητέρες, όσο και τα νεογνά τους.
Μέθοδος: Χρησιμοποιήθηκε βαμβακοφόρος στυλεός για τη συλλογή των δειγμάτων.
Τα επιχρίσματα μητέρων και νεογνών καλλιεργήθηκαν σε θρεπτικό υλικό Sabouraud
dextrose agar (Becton Dickinson Microbiology Systems, Cockeysville, MD, USA).
Μετά από επώαση 72 ωρών στους 36ο Κελσίου, σε αερόβιες συνθήκες, έγινε η
ανάγνωση του τρυβλίου για ύπαρξη μυκήτων, με δυνατότητα ημιποσοτικής
ανάλυσης. Ακολούθησε ταυτοποίηση του μύκητα σε επίπεδο είδους με το σύστημα
ΑPI 20CAUX (BioMérieux, Marcy L’ Etoile, France). Επίσης, προσδιορίστηκε η
ευαισθησία του μύκητα στα εξής αντιμυκητιακά φάρμακα: αμφοτερικίνη Β, 5-
φλουοροκυτοσίνη, φλουκοναζόλη, κετοκοναζόλη, ιτρακοναζόλη, βορικοναζόλη, με
τη μέθοδο Ε-test, με βάση τις οδηγίες της κατασκευάστριας εταιρείας (BioMérieux).
Επιπλέον, όσον αφορά τα στελέχη Candida τα οποία απομονώθηκαν από τα ζεύγη
αποικισμένων μητέρων-νεογνών προσδιορίστηκε η ευαισθησία τους έναντι των
εχινοκανδινών: κασποφουγκίνη, ανιδουλαφουγκίνη και μικαφουγκίνη. Στη συνέχεια
έγινε επιδημιολογική τυποποίηση των στελεχών Candida albicans που απομονώ-
θηκαν από τα ζεύγη μητέρων-νεογνών, με τη μέθοδο pulsed-field gel electrophoresis
(PFGE).
Αποτελέσματα: Συνολικά, 82 μητέρες και 16 νεογνά βρέθηκαν αποικισμένα με
Candida. Το πιο συχνό είδος στις επίτοκες ήταν η C.albicans (n=68) και δεύτερο
είδος κατά σειρά ήταν η C.glabrata (n=11). Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική
διαφορά, όσον αφορά το ποσοστό αποικισμού ή την υπεροχή του είδους C.albicans,
27
μεταξύ των μητέρων που γέννησαν με φυσιολογικό τοκετό και εκείνων που υποβλή-
θηκαν σε καισαρική τομή. Κατά τη διάρκεια της κύησης, κλινική εικόνα αιδοιο-
κολπικής καντιντίασης εμφάνιζαν οι αποικισμένες επίτοκες σε ποσοστό 26,8%
(22/82), για την οποία έλαβαν αντιμυκητιακή αγωγή σε μικρότερο ποσοστό 17%
(14/82). Tο μοναδικό είδος που απομονώθηκε από τα νεογνά, κυρίως από την περιοχή
του πρωκτού (87,5%), ήταν η C.albicans. Όλα τα αποικισμένα νεογνά γεννήθηκαν
από αποικισμένες μητέρες.Το μεγαλύτερο μέρος των αποικισμένων νεογνών προήλθε
από μητέρες αποικισμένες με C.albicans, η οποία εμφάνιζε μεγάλη συγκέντρωση στις
καλλιέργειες των μητρικών δειγμάτων. Σε κάθε ζεύγος μητέρας-νεογνού βρέθηκε το
ίδιο είδος Candida (C.albicans), το οποίο είχε την ίδια ευαισθησία στα αντιμυκη-
τιασικά φάρμακα. Όλα τα στελέχη C.albicans ήταν ευαίσθητα στην αμφοτερικίνη Β
και τις εχινοκανδίνες. Η μοριακή τυποποίηση έδειξε ότι για κάθε ζεύγος μητέρας-
παιδιού το στέλεχος της μητέρας ήταν πανομοιότυπο με το στέλεχος του νεογνού. Τα
16 μητρικά στελέχη Candida ήταν διαφορετικά μεταξύ τους. Μόνο ένα νεογνό
εκδήλωσε στοματοφαρυγγική καντιντίαση σε ηλικία 10 ημερών, ενώ κανένα δεν
εμφάνισε συστηματική καντιντίαση.
Συμπεράσματα: Το ποσοστό εγκύων με θετικό κολπικό επίχρισμα για Candida σε
αυτή την μελέτη είναι 23,6% και συμφωνεί με το αυξημένο ποσοστό αποικισμού του
κόλπου των γυναικών από τον μύκητα κατά την περίοδο της κύησης, συγκριτικά με
το γενικό πληθυσμό. Το συχνότερο είδος (82%) που απομονώθηκε ήταν C.albicans,
όπως αναμενόταν. Η συνουσία, το κάπνισμα και η αιδοιοκολπική καντιντίαση κατά
τη διάρκεια της κύησης βρέθηκε ότι αποτελούν παράγοντες κινδύνου για τον
αποικισμό του κόλπου των εγκύων με Candida. Σχεδόν όλα τα νεογνά που ήταν
αποικισμένα με C.albicans γεννήθηκαν κυρίως με φυσιολογικό τοκετό (15/16) από
μητέρες που είχαν ήδη αποικιστεί με τον μύκητα, αναδεικνύοντας το φυσιολογικό
τοκετό ως περιγεννητικό παράγοντα κινδύνου για τον αποικισμό των νεογνών, η
σημαντικότητα του οποίου δεν αποδείχθηκε με στατιστική ανάλυση, λόγω μικρού
αριθμού δειγμάτων. Σε κάθε ζεύγος μητέρας-παιδιού το στέλεχος της μητέρας ήταν
πανομοιότυπο με το στέλεχος του νεογνού (C.albicans). Διαπιστώθηκε ότι ο κύριος
προδιαθεσικός παράγοντας για τον αποικισμό νεογνών με Candida ήταν ο αποικισμός
των μητέρων τους. Όλα τα νεογνά τα οποία δεν ήταν αποικισμένα γεννήθηκαν από
28
μητέρες που επίσης δεν ήταν αποικισμένες με τον μύκητα. Επίσης, επιβεβαιώθηκε η
ευαισθησία του μύκητα C.albicans, in vitro, έναντι της αμφοτερικίνης Β και των
εχινοκανδινών. Περιορισμός της μελέτης ήταν ότι δε διερευνήθηκε η οριζόντια
μετάδοση του μύκητα στα νεογνά από άλλες πηγές. Επίσης δεν αναζητήθηκε η
εξέλιξη του αποικισμού των νεογνών τις επόμενες ημέρες της ζωής, εκτός από την
περίπτωση εμφάνισης κλινικών συμπτωμάτων καντιντίασης. Παρόλα αυτά, τα ευρή-
ματα της μελέτης συνιστούν ισχυρή ένδειξη ότι ο πρώιμος αποικισμός των υγιών,
τελειόμηνων νεογνών με Candida, κατά τις πρώτες ώρες της ζωής οφείλεται σε
κάθετη μετάδοση, κυρίως, κατά τη διάρκεια του τοκετού από τις μητέρες τους.
Καθώς ο αποικισμός του νεογνού θεωρείται παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη
νεογνικής καντιντίασης, κρίνεται απαραίτητη η εντόπιση των εγκύων υψηλού
κινδύνου για πρόωρο τοκετό, που έχουν αποικιστεί με Candida, προκειμένου να
αντιμετωπιστούν έγκαιρα κατά τη διάρκεια της κύησης και να αποφευχθεί η κάθετη
μετάδοση στο νεογνό.
|
Αναζήτηση
