| Περίληψη |
1.1 Εισαγωγή
Με αφορμή τον θάνατο 195 ασθενών που έπασχαν από άσθμα μέσα
σε ένα χρόνο στην Αγγλία, την περίοδο 2012-2013, διερευνήθηκαν οι
πιθανές αιτίες και διαπιστώθηκε η υπερβολική συνταγογράφηση για
ορισμένους τύπους βρογχοδιασταλτικών (SABA), η μειωμένη
συνταγογράφηση άλλων (LABA), η ανεπαρκής χορήγηση και συμμόρφωση
στη συνταγογράφηση κορτικοστεροειδών (ICS) και η λάθος δοσολογία
μεμονωμένων ή συνδυασμών των παραπάνω σκευασμάτων για την
αντιμετώπιση των κρίσεων άσθματος. Επιπλέον, βρέθηκε ότι δεν υπήρχε
συνέχεια στην ιατρική παρακολούθηση και στην εκπαίδευση για την
διαχείριση του άσθματος αυτών των ασθενών, με αποτέλεσμα να μην
υπάρχει μια τεκμηριωμένη εικόνα για την κατάστασή τους και τον κίνδυνο
τον οποίο διατρέχουν. Προέκυψε έτσι η ανάγκη δημιουργίας μιας
μεθοδολογίας για την ενημέρωση και ανάδειξη των προβλημάτων,
καθοδήγηση και βελτίωση του τρόπου διαχείρισης του άσθματος από τους
ασθενείς, με τη συμβολή όλων των επαγγελματιών υγείας που έχουν άμεση
ή έμμεση επίδραση στη διαχείριση της νόσου π.χ. γιατροί, επαγγελματίες
υγείας και φαρμακοποιοί, στην πρωτοβάθμια/δευτεροβάθμια φροντίδα
υγείας.
1.2 Σκοπός - Μεθολογία
Σκοπός της μελέτης ήταν να διαπιστωθεί κατά πόσο οι επαγγελματίες
υγείας (Φαρμακοποιοί, Γεν. Ιατροί) γνωρίζουν βασικές αρχές στη
θεραπευτική προσέγγιση της διαχείρισης του άσθματος, με ιδιαίτερη έμφαση
στην συχνή χρήση των εισπνεόμενων SABA. Επίσης να εκτιμήσει την
πρόθεση αλλά και την δυνατότητα των επαγγελματιών υγείας ώστε να
επηρεάσουν και να διαμορφώσουν μια νέα αντίληψη στους ασθενείς και κατ’
επέκταση στην κοινωνία-πολιτεία για την αναγκαιότητα του σωστού τρόπου
Δημόσια Υγεία-Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας-Υπηρεσίες Υγείας
Ιατρική Σχολή–Πανεπιστήμιο Κρήτης
5
χρήσης των εισπνεόμενων φαρμάκων αλλά και της γενικότερης φιλοσοφίας
της Σωστής Διαχείρισης του Άσθματος (Asthma Right Care-ARC).
Η μεθοδολογία του ερευνητικού έργου στηρίχθηκε στην πρωτοβουλία
της IPCRG (International Primary Care Respiratory Group). Έγινε
προσπάθεια καταγραφής απόψεων και εφαρμοζόμενων πρακτικών, ομάδων
επαγγελματιών υγείας και διερευνήθηκε η δυνατότητα αναπροσαρμογής
αυτών των απόψεων και πρακτικών σύμφωνα με τις προτάσεις της
πρωτοβουλίας του ARC. Το ARC είναι μια πρωτοβουλία που γεννήθηκε
μέσα από την IPCRG δημιουργώντας ένα Ευρωπαϊκό δίκτυο ανθρώπων που
σχετίζονται με την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ιατροί, νοσηλευτικό
προσωπικό, φαρμακοποιοί). Προσπαθούν να επηρεάσουν και να
διαμορφώσουν την σωστή διαχείριση του άσθματος, μειώνοντας την κακή
χρήση των εισπνεόμενων SABA. Το άσθμα πρέπει να πάψει να αποτελεί
αντικείμενο αντιμετώπισης ως μιας έκτακτης ανάγκης και διαχείρισης μόνο
των οξέων συμπτωμάτων αλλά να καθιερωθεί ένα μοντέλο διαχείρισής του
ως ένα χρόνιο νόσημα.
Στην μελέτη μας χρησιμοποιήσαμε ένα δείγμα ευκολίας που
αποτελείται από δέκα Ιατρούς (Γενικής Ιατρικής) και τριάντα
Φαρμακοποιούς της περιοχής του Ηρακλείου Κρήτης. Το κριτήριο επιλογής
των ερωτώμενων ήταν μόνο η ιδιότητά τους (Γεν. Ιατροί, Φαρμακοποιοί),
και αφορούσε εκείνους που δραστηριοποιούνται στο Ηράκλειο Κρήτης.
Έγινε χρήση ενός ερωτηματολογίου που δημιουργήθηκε από την
καθηγήτρια κ. Τσιλιγιάννη Ιωάννα και την κ. Άννα Μανιδάκη (συνεργάτης).
Το ερωτηματολόγιο είναι δομημένο σε 3 ενότητες. Στην πρώτη ενότητα
υπάρχουν ερωτήσεις όπου ο συμμετέχον θα πρέπει να επιλέξει μέσα από μια
σειρά διαβαθμισμένων απαντήσεων σε κλίμακα Likert, ενώ στην δεύτερη
και τρίτη ενότητα ο συμμετέχον δίνει συμπληρωματική συνέντευξη. Οι
πρώτες δύο ενότητες ερωτήσεων είναι κοινές και για τις δύο ομάδες
ερωτηθέντων (Γεν. Ιατρούς - φαρμακοποιούς). Η τρίτη ενότητα
Δημόσια Υγεία-Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας-Υπηρεσίες Υγείας
Ιατρική Σχολή–Πανεπιστήμιο Κρήτης
6
εξειδικεύεται ανάλογα με την ειδικότητα του ερωτώμενου (Γεν. Ιατρός ή
φαρμακοποιός).
Σκοπός του ερωτηματολογίου είναι η εκτίμηση του βαθμού
κατανόησης της σημασίας της σωστής διαχείρισης του άσθματος και της
δυνατότητας προσέγγισης που μπορεί να έχουν οι επαγγελματίες υγείας στον
χώρο εργασίας τους, ώστε να μπορέσουν να επηρεάσουν τον ασθενή με
άσθμα και να μπορέσουν να τον κατευθύνουν σε μια πιο ορθή και
μακροπρόθεσμα σταθερή συμπεριφορά όσον αφορά την διαχείριση του
άσθματος.
Στην συνέχεια παρουσιάσθηκαν τα εργαλεία της πρωτοβουλίας ARC:
Ο Χάρακας για τη Σωστή Διαχείριση του Άσθματος και οι Κάρτες
Ερωτήσεων και Προκλήσεων. Τα εργαλεία της πρωτοβουλίας ARC και το
ερωτηματολόγιο είναι μεταφρασμένα και σταθμισμένα από την Καθηγήτρια
κ. Τσιλιγιάννη Ιωάννα και την κ. Άννα Μανιδάκη (συνεργάτης) Για την
χρήση τους στη συγκεκριμένη έρευνα έχει δοθεί άδεια χρήσης από την
IPCRG.
Χάρακας για τη Σωστή Διαχείριση του Άσθματος
Δημόσια Υγεία-Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας-Υπηρεσίες Υγείας
Ιατρική Σχολή–Πανεπιστήμιο Κρήτης
7
Κάρτες Ερωτήσεων και Προκλήσεων
Έγινε η καταγραφή των απαντήσεων και των συνεντεύξεων και
αντιστοίχως ποσοτική και ποιοτική τους ανάλυση. Εφαρμόστηκε ανάλυση
περιεχομένου για το ποιοτικό τμήμα. Δημιουργήθηκαν κατηγορίες /
υποκατηγορίες που απορρέουν από το περιεχόμενο του υπό ανάλυση υλικού.
Για την ανάλυση τα αποτελέσματα αποτυπώθηκαν σύμφωνα με τις ποιοτικές
απαντήσεις με τη μορφή συχνοτήτων (Ν,%) και επιλεγμένες μεταβλητές
απεικονίζονται υπό τη μορφή διαγραμμάτων.
1.3 Αποτελέσματα
Από τις απαντήσεις στις κοινές διαβαθμισμένες ερωτήσεις, 18 από τους
30 φαρμακοποιούς (ποσοστό 60%) πιστεύουν ότι δεν ακολουθούνται οι
κατευθυντήριες οδηγίες στη χώρα μας ενώ 6 στους 10 Γενικούς Ιατρούς
(ποσοστό 60%) πιστεύει ότι ακολουθούνται. Είδαμε ότι ενώ όλοι οι Γεν.
Ιατροί (ποσοστό 100%) είναι ενήμεροι για τις Εθνικές/Διεθνείς
κατευθυντήριες οδηγίες, 17 από τους 30 φαρμακοποιούς (ποσοστό 56,57%)
δεν είναι. Επίσης μόνο 5 στους 30 φαρμακοποιούς (ποσοστό 16,67%) θεωρεί
ότι αφιερώνουν χρόνο για την εκπαίδευση των ασθενών με άσθμα σε
αντίθεση με 15 από τους 30 φαρμακοποιούς (ποσοστό 50%) οι οποίοι
πιστεύουν ότι δεν αφιερώνουν καθόλου ενώ όλοι οι Γεν. Ιατροί πιστεύουν
ότι αφιερώνουν αρκετό χρόνο (ποσοστό 100%). Είδαμε ότι 7 στους 10 Γεν.
Ιατρούς (ποσοστό 70%) και 13 από τους 30 φαρμακοποιούς (ποσοστό
43,33%) δεν πιστεύουν ότι οι ασθενείς μπορούν να αναζητήσουν μόνοι τους
Δημόσια Υγεία-Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας-Υπηρεσίες Υγείας
Ιατρική Σχολή–Πανεπιστήμιο Κρήτης
8
τις πληροφορίες σχετικά με το άσθμα, ενώ 10 στους 30 φαρμακοποιούς
(ποσοστό 33,33%) συμφωνούν με αυτή τη τοποθέτηση.
Οι 3 από τους 10 Γεν. Ιατρούς (ποσοστό 30%) και 18 από τους 30
φαρμακοποιούς (ποσοστό 60%) δεν έχουν αποκρυσταλλώσει άποψη για τον
τρόπο συνταγογράφησης του συνδυασμού των κορτικοστεροειδών με τα
SABA, 3 από τους 10 Γεν. Ιατρούς (ποσοστό 30%) και 5 από τους 30
φαρμακοποιούς (ποσοστό 16,67%) θεωρούν αναμενόμενη την σωστή
αναλογία 6:1 (ICS:SABA) κατά την συνταγογράφηση ενώ 4 από τους 30
φαρμακοποιούς (ποσοστό 13,33%) και 4 από τους 10 Γεν. Ιατρούς (ποσοστό
40%) πιστεύει ότι η συνήθης αναλογία συνταγογράφησης είναι 2:1.
Οι 6 από τους 10 Γεν. Ιατρούς (ποσοστό 60%) και 14 από τους 30
φαρμακοποιούς (ποσοστό 46,67%) δεν συμφωνούν με την τοποθέτηση ότι η
υπερβολική χρήση του Aerolin είναι πρόβλημα στο άσθμα αλλά όχι στην
ΧΑΠ ( Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια), σε αντίθεση με 10 από τους
30 φαρμακοποιούς (ποσοστό 33,33%) και 4 από τους 10 Γεν. Ιατρούς
(ποσοστό 40%) που συμφωνούν.
Το μέτωπο κατά της κατάχρησης των SABA και υπέρ της σωστής
ενημέρωσης και διαχείρισης θα πρέπει να είναι αντικείμενο των Γεν. Ιατρών
σύμφωνα με την γνώμη 3 από τους 10 Γεν. Ιατρών (ποσοστό 30%) και 15
από τους 30 φαρμακοποιούς (ποσοστό 50%), ενώ 7 από τους 10 Γεν. Ιατρούς
(ποσοστό 70%) και 26 από τους 30 φαρμακοποιούς (ποσοστό 86,67%)
πιστεύουν ότι θα πρέπει να αποτελεί αντικείμενο των πνευμονολόγων. Τέλος
18 από τους 30 φαρμακοποιούς (ποσοστό 60%) θεωρούν ότι η διαχείρηση
του άσθματος αφορά και τους Φαρμακοποιούς, ενώ 4 από τους 30 (ποσοστό
13,33%) διαφωνεί, ενώ 7 από τους 10 Γεν. Ιατρούς (ποσοστό 70%) διαφωνεί
έως και απόλυτα και μόνο 3 από τους 10 (ποσοστό 30%) δείχνουν
αναποφάσιστοι.
Από την ενότητα των συνεντεύξεων βλέπουμε μια «απομόνωση»
ανάμεσα στους διαφόρους κλάδους των επαγγελματιών υγείας που
προέρχεται από τη δυσκολία ή την αποφυγή της επικοινωνίας ανάμεσά τους,
Δημόσια Υγεία-Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας-Υπηρεσίες Υγείας
Ιατρική Σχολή–Πανεπιστήμιο Κρήτης
9
με αποτέλεσμα τον μικρό βαθμό ουσιαστικής συνδυαστικής παρέμβασης στη
σωστή διαχείριση του άσθματος. Από τους επαγγελματίες υγείας που
ρωτήθηκαν, οι φαρμακοποιοί θεωρούν ότι έχουν ελλιπή ενημέρωση σχετικά
με το άσθμα ενώ οι Γεν. Ιατροί έχουν καλό επίπεδο ενημέρωσης.
Οι Γεν. Ιατροί στηρίζονται στους τυπικούς τρόπους διάγνωσης (κλινικές
εξετάσεις, κλινική εικόνα, επανέλεγχος) χωρίς ιδιαίτερη εξατομίκευση, ενώ
αναγνωρίζουν την αξία των ICS και την ανάγκη ελέγχου των SABA. Επίσης
θεωρούν τον φόρτο εργασίας και την έλλειψη πρόθεσης από τους ίδιους τους
ασθενείς, ως κύρια αιτία για την ελλιπή εκπαίδευση των ασθενών στην
αντιμετώπιση των κρίσεων άσθματος και στην χρήση των εισπνευστικών
συσκευών. Θεωρούν δύσκολη την προσέγγιση των ασθενών για περαιτέρω
συμβουλευτική και εκπαίδευση.
Οι φαρμακοποιοί δεν είναι ενημερωμένοι για την πρωτοβουλία της
GINA, έχουν γνώση για την νομοθεσία αναφορικά με τον περιορισμό στην
διάθεση χωρίς συνταγογράφηση των SABA αλλά θεωρούν δύσκολη την
εφαρμογή της στην πράξη. Θεωρούν ότι ο σύγχρονος τρόπος λειτουργίας του
Ελληνικού φαρμακείου δεν είναι δόκιμος για την σωστή ενημέρωση και
εκπαίδευση του ασθενή με άσθμα ενώ εκφράζουν και την ενδεχόμενη
ανεπάρκεια για να προσφέρουν μια τέτοια υπηρεσία, ζητώντας κάποια
εκπαίδευση – ενημέρωση.
Όλα τα παραπάνω δείχνουν ότι οι επαγγελματίες υγείας που ρωτήθηκαν
δεν έχουν παρεμβατική ισχύ και διάθεση να τροποποιήσουν τον τρόπο
διαχείρισης του άσθματος
1.4 Συμπεράσματα
Ενώ είναι αρκετά γνωστές οι εθνικές/διεθνείς οδηγίες από τους
επαγγελματίες υγείας σχετικά με την διαχείριση του άσθματος, εντούτοις
εφαρμόζονται μερικώς. Επίσης μέρος των επαγγελματιών υγείας, κατά κύριο
λόγο οι φαρμακοποιοί, δηλώνουν ελλιπή ενημέρωση σχετικά με το άσθμα
και την διαχείριση του. Ο χρόνος που αφιερώνεται στην εκπαίδευση των
Δημόσια Υγεία-Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας-Υπηρεσίες Υγείας
Ιατρική Σχολή–Πανεπιστήμιο Κρήτης
10
ασθενών για τη σωστή τεχνική εφαρμογής των εισπνευστικών συσκευών δεν
είναι αρκετός είτε λόγο φόρτου εργασίας είτε λόγο έλλειψης διάθεσης από
τους ίδιους τους ασθενείς. Δεν είναι πάντα εφικτή η αμφίδρομη επικοινωνία
ανάμεσα στους επαγγελματίες υγείας με αποτέλεσμα την ανεπάρκεια
συντονισμού στην παρακολούθηση της πορείας της νόσου του ασθενή. Είναι
όμως αποδεκτό ότι το μέτωπο για την σωστή αντιμετώπιση και διαχείριση
του τρόπου διάθεσης των SABA πρέπει να διευρυνθεί είτε και σε άλλες
ιατρικές ειδικότητες εκτός από τους πνευμονολόγους αλλά και σε άλλους
κλάδους όπως οι φαρμακοποιοί.
|
Αναζήτηση
