| Περίληψη |
Σκοπός της μελέτης είναι να αξιολογηθεί ο ρόλος της επιμήκους
γαστρεκτομής στην κινητικότητα του πεπτικού, με έμφαση στην κινητικότητα
του στομάχου και του λεπτού εντέρου μέχρι την είσοδο της τροφής στο τυφλό.
Η επιμήκης γαστρεκτομή είναι μια ευρέως χρησιμοποιούμενη χειρουργική
επέμβαση που οδηγεί στην απώλεια βάρους καθώς και στην βελτίωση του
μεταβολικού προφίλ του ασθενούς. Πρόσφατα δεδομένα αποδεικνύουν
ταχύτερη μετεγχειρητική γαστρική κένωση, αλλά δεν υπάρχουν μέχρι στιγμής
λεπτομερείς μελέτες σχετικά με τις προκαλούμενες μεταβολές στην συνολική
κινητικότητα του ανωτέρου πεπτικού και κυρίως του λεπτού εντέρου.
Στην παρούσα μελέτη συμμετείχαν 21 νοσηρά παχύσαρκοι ασθενείς (13
γυναίκες και 8 άνδρες) που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική επιμήκη
γαστρεκτομή και οι χρόνοι διάβασης του πεπτικού τους συστήματος
καταμετρήθηκαν πριν και τέσσερις μήνες μετά την επέμβαση, καθώς και 17
λεπτόσωμοι μάρτυρες (9 γυναίκες και 8 άνδρες) στους οποίους μελετήθηκαν οι
ίδιοι χρόνοι με σκοπό να χρησιμοποιηθούν σαν τιμές αναφοράς (controls).
Για το σκοπό της μελέτης όλοι οι συμμετέχοντες κατανάλωσαν ένα
προτυποποιημένο και ραδιοσημασμένο ημιστερεό γεύμα μετά από ολονύκτια
νηστεία. Το γεύμα αποτελείτο από 120 γρ αυγά σε μορφή ομελέτας,
τηγανισμένα σε 10 g βούτυρο, με δύο φέτες λευκό ψωμί (120 g) και 150 ml
νερού, και καταναλώθηκαν σε διάρκεια 10 λεπτών. Αυτό το ημιστερεό γεύμα
περιείχε 358 kcal με 50% λίπος, 30% υδατάνθρακες και 20% πρωτεΐνες. Το
ασπράδι των αυγών που χρησιμοποιήθηκαν σημάνθηκε με 1 mCi 99mTc θείο
κολλοειδές (Phytacis CIS, Bio International Cedex,). Το συγκεκριμένο γεύμα
επιλέχτηκε με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρίας
Νευρογαστροεντερολογίας και Γαστρεντερικής Κινητικότητας και της
Αμερικανικής Εταιρίας Πυρηνικής Ιατρικής για την μελέτη της γαστρικής
κένωσης (540).
Η μέτρηση των κρούσεων εκτελέστηκε με γάμμα κάμερα διπλής κεφαλής
(Philips Forte, Jet ρεύμα Medical Systems, CA, USA) αμέσως μετά την
ολοκλήρωση του γεύματος. Με αυτόν τον τρόπο αποκτήθηκαν στατικές εικόνες
με τον ασθενή σε όρθια θέση για την ποσοτική αξιολόγηση.
221
Ένα ειδικό σύστημα (σύστημα Xeleris, 2.1753, GE Medical Systems,
Milwaukee, Wisconsin, USA) χρησιμοποιήθηκε για την ποσοτική ανάλυση των
εικόνων που αποκτήθηκαν. Κάθε εικόνα αναλύθηκε με το χέρι σχεδιάζοντας
περιοχές ενδιαφέροντος (Regions Of Interest, ROIs), γύρω από το στομάχι, την
περιοχή που αντιστοιχεί στο σύνολο του λεπτού εντέρου και την περιοχή του
τελικού ειλεού καθώς και την περιοχή του τυφλού.
Οι τιμές που προέκυψαν από τις πρόσθιες και οπίσθιες εικόνες
χρησιμοποιήθηκαν για τον υπολογισμό του γεωμετρικού μέσου που
αντιπροσωπεύει το σύνολο των κρούσεων για κάθε χρονική στιγμή.
Οι ποσοτικές παράμετροι που υπολογίστηκαν ορίζονται ως εξής:
Χρόνος 10% γαστρικής κένωσης (Τ Gastric lag = TG lag): Χρονικό διάστημα
κατά το οποίο η γαστρική κένωση αντιστοιχεί στο 10% του αρχικού όγκου
γεύματος.
Χρόνος ½ γαστρικής κένωσης (T Gastric ½ = TG ½): Χρονικό διάστημα
μεταξύ της ολοκλήρωσης του γεύματος και το σημείο στο οποίο το ήμισυ του
γεύματος έχει αφήσει το στομάχι.
Χρόνος εντερικής πλήρωσης max (Intestinal T max = Τ Int max): χρόνος
που απαιτείται για το γεύμα για να αφήσει το στομάχι και να συσσωρευτεί στο
λεπτό έντερο πριν αρχίζει η κένωση στο παχύ έντερο. Αντιστοιχεί στο χρονικό
σημείο που οι μέγιστες κρούσεις μετρούνται στο λεπτό έντερο.
Χρόνος τελικού ειλεού 10% (T Ileum 10% = Τ Il 10%): χρονικό διάστημα
από την ολοκλήρωση γεύματος ως το σημείο που το 10% των συνολικών
μετρήσεων εμφανίζονται στον τελικό ειλεό.
Χρόνος έναρξης πλήρωσης τυφλού (T Cecal filling initiation = T Cf in ): Ο
χρόνος από την ολοκλήρωση του γεύματος ως την έναρξη της κένωσης του
περιεχομένου του ειλεού στο τυφλό.
222
Χρόνος διάβασης από το δωδεκαδάκτυλο στον ειλεό (T Duodenum to
Ileum transit = T DIt): O χρόνος διέλευσης της τροφής από το
δωδεκαδάκτυλο στον τελικό ειλεό υπολογίστηκε αφαιρώντας το TG lag από τo
T Il 10% (Τ Il 10% ‐ TG lag).
Χρόνος διέλευσης ειλεοτυφλικής βαλβίδας ( T Ileocecal Valve transit = T
ICVt): Ο χρόνος που απαιτείται για τα σωματίδια της τροφής για να διασχίσουν
την ειλεοτυφλική βαλβίδα, υπολογίστηκε αφαιρώντας το T Il 10% από το χρόνο
έναρξης πλήρωσης του τυφλού (T Cf in ‐ T Il 10%).
Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με τη χρήση
του στατιστικού πακέτου λογισμικού MedCalc 12.1.4 (MedCalc, Mariakerke,
Βέλγιο). Οι τιμές παρουσιάζονται ως διάμεση τιμή. Διαφορές μεταξύ των
κλινικών παραμέτρων πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση εξετάστηκαν
χρησιμοποιώντας το paired Wilcoxon rank sum test. Η συσχέτιση των
παραμέτρων έγινε με συντελεστή συσχέτισης Spearman’s rank correlation
coefficient. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε στο p <0.05.
Τα αποτελέσματα των μετρήσεων συνοψίζονται ως εξής:
Η γαστρική κένωση:
Όπως και σε προηγούμενες μελέτες η γαστρική κένωση του ημιστερεού
γεύματος βρέθηκε να χαρακτηρίζεται από μία φάση υστέρησης που
αντιπροσωπεύει τον χρόνο που απαιτείται για την στερεά τροφή να
κονιορτοποιηθεί σε μικρά σωματίδια τα οποία στη συνέχεια διέρχονται μέσω
του πυλωρού. Αυτή η ίδια φάση δείχνει τον χρόνο από το τέλος του γεύματος ως
την έναρξη της κένωσης στο δωδεκαδάκτυλο και το λεπτό έντερο. Το TG lag
βρέθηκε να επιταχύνεται σημαντικά μετά από επιμήκη γαστρεκτoμή από 15.5
λεπτά (εύρος 6.2 – 24.2 λεπτά) προεγχειρητικά σε 8,4 λεπτά (εύρος 3.0 – 22.4
λεπτά) μετεγχειρητικά (Ρ <0.05). Το TG ½ βρέθηκε επίσης να επιταχύνεται
σημαντικά μετεγχειρητικά από 61.7 λεπτά (εύρος 37 – 94.3 λεπτά)
προεγχειρητικά σε 49.1 λεπτά (εύρος 22.4 – 92.1 λεπτά) μετεγχειρητικά (p
<0.05).
223
Επιπλέον στους λεπτόσωμους μάρτυρες το TG lag ήταν 17.1 λεπτά (εύρος
7.3 ‐ 24.6 λεπτά). Ήταν δηλαδή μεγαλύτερο από TG lag των μη χειρουργημένων
παχύσαρκων αλλά η διαφορά αυτή δεν ήταν στατιστικά σημαντική (P = 0.19).
Αντίθετα μετά την επέμβαση με την περαιτέρω επιτάχυνση του TG lag στους
παχύσαρκους χειρουργημένους η διαφορά με το TG lag των λεπτόσωμων
γίνεται στατιστικά σημαντική (P<0.05).
Αντίστοιχες διαφορές παρατηρήθηκαν και στο TG ½ που στους
λεπτόσωμους ήταν 73.4 λεπτά (εύρος 34.6 – 104.3 λεπτά). Ο χρόνος αυτός ήταν
μεγαλύτερος από τα 61.7 λεπτά του TG ½ των μη χειρουργημένων παχύσαρκων
αλλά η διαφορά αυτή ενώ ήταν στατιστικά σημαντική στις γυναίκες (p=0.05),
στο σύνολο των ασθενών έδειχνε απλώς μια ισχυρή τάση χωρίς να ικανοποιεί το
κριτήριο της στατιστικής σημαντικότητας (P=0.07). Αντίθετα μετά την
σημαντική επιτάχυνση του TG ½ στους χειρουργημένους παχύσαρκους (TG ½ =
49.1) η διαφορά με το TG ½ των λεπτόσωμων γίνεται στατιστικά σημαντική (p
<0.05).
Η κινητικότητα του λεπτού εντέρου:
Το T Int max βρέθηκε επίσης να επιταχύνεται μετά την επιμήκη
γαστρεκτομή, από 141.5 λεπτά στους παχύσαρκους προεγχειρητικά (εύρος 86 ‐
218 λεπτά), σε 110.5 λεπτά (εύρος 49 ‐ 175 λεπτά) στους παχύσαρκους
μετεγχειρητικά (p <0,05). Η πλήρωση του λεπτού εντέρου στους λεπτόσωμους
με Τ Int max 174 λεπτά (εύρος 100 ‐ 262 λεπτά), γίνεται πιο αργά τόσο από τους
παχύσαρκους μη χειρουργημένους (p<0.05), όσο και από τους παχύσαρκους
μετεγχειρητικά (p<0.05).
Το Τ Il 10% που αντιστοιχεί στην έναρξη της πλήρωσης του τελικού ειλεού
από την ολοκλήρωση του γεύματος, βρέθηκε να επιταχύνεται στους
παχύσαρκους μετά την επιμήκη γαστρεκτομή: από Τ Il 10% 95 λεπτά (εύρος 47
‐ 160 λεπτά) προεγχειρητικά σε 78 λεπτά (εύρος 30 ‐ 124 λεπτά)
μετεγχειρητικά, (Ρ <0.05). Στους λεπτόσωμους η έναρξη πλήρωσης του τελικού
ειλεού με Τ Il 10% 120 λεπτά (εύρος 18 ‐ 180 λεπτά) γίνεται πιο αργά από τους
παχύσαρκους μη χειρουργημένους αλλά η διαφορά αυτή δεν είναι στατιστικά
σημαντική στο σύνολο των ασθενών (p=0.07), αλλά μόνο στις γυναίκες
(p<0.05). Επίσης με την επιτάχυνση του Τ Il 10% στους παχύσαρκους
224
μετεγχειρητικά (78 λεπτά), η διαφορά με την καθυστερημένη έναρξη πλήρωσης
του τελικού ειλεού των λεπτόσωμων (120 λεπτά) γίνεται στατιστικά σημαντική
(p&lll 0.05).
Ο χρόνος διέλευσης του λεπτού εντέρου (Τ DIt) βρέθηκε να επιταχύνεται
στους παχύσαρκους μετά από την επιμήκη γαστρεκτομή από 71.8 λεπτά (εύρος
38 ‐ 141 λεπτά) προεγχειρητικά σε 62.6 λεπτά (εύρος 25 ‐ 118 λεπτά)
μετεγχειρητικά, (Ρ <0,05). Ο ίδιος χρόνος στους λεπτόσωμους με Τ DΙt 103.4
λεπτά (εύρος 40.3 – 163.2 λεπτά) είναι βραδύτερος από το Τ DΙt των
παχύσαρκων προεγχειρητικά χωρίς όμως η διαφορά να είναι στατιστικά
σημαντική (p=0.12) και σημαντικά βραδύτερος από το Τ DΙt των παχύσαρκων
μετεγχειρητικά (p<0.05).
Τυφλό και λειτουργία της ειλεοτυφλικής βαλβίδας:
Αντιθέτως, η έναρξη της πλήρωσης του τυφλού από την ολοκλήρωση του
γεύματος (Τ Cf in) βρέθηκε να καθυστερεί στους παχύσαρκους μετά την
επιμήκη γαστρεκτομή: από 182 λεπτά (εύρος 120 ‐ 275 λεπτά) προεγχειρητικά
σε 210 λεπτά (εύρος 142 ‐ 310 λεπτά) μετεγχειρητικά, (Ρ <0.05). Στους
λεπτόσωμους η έναρξη πλήρωσης του τυφλού αντιστοιχεί σε 223 λεπτά (εύρος
122 ‐ 320 λεπτά) και ενώ ο χρόνος αυτός είναι σημαντικά βραδύτερος από των
παχύσαρκων μη χειρουργημένων (p <0.05) , δεν παρουσιάζει διαφορές από
τους παχύσαρκους μετεγχειρητικά (p=0.15).
Επιπλέον ο χρόνος διέλευσης της ειλεοτυφλικής βαλβίδας (T ICVt)
βρέθηκε επίσης να καθυστερεί στους παχύσαρκους μετά από την επιμήκη
γαστρεκτομή από 102 λεπτά (εύρος 27 ‐ 275 λεπτά) προεγχειρητικά σε 126
λεπτά (εύρος 75 ‐ 310 λεπτά) μετεγχειρητικά (p <0.05). Στους λεπτόσωμους ο
χρόνος διάβασης της ειλεοτυφλικής βαλβίδας αντιστοιχεί σε 101 λεπτά ( εύρος
50 ‐ 165 λεπτά) και ενώ δεν διαφέρει το T ICVt των παχύσαρκων
προεγχειρητικά (p=0.62), στους παχύσαρκους μετεγχειρητικά επιβραδύνεται
σημαντικό βαθμό (p<0.05).
225
Συγκεντρωτικός Πίνακας Αποτελεσμάτων
Χρόνος
(λεπτά)
Παχύσαρκοι
προεγχειρητικά
Παχύσαρκοι
μετεγχειρητικά
Λεπτόσωμοι
TG lag 15.5 (6.2‐24.2) 8.4 (3.0‐22.4)* 17.1 (7.3‐24.6)***
T G ½ 61.7 (37.0‐94.3) 49.1 (22.4‐92.1)* 73.4 (34.6 – 104.3)***
T Int max 141.5 (86.0‐218.0) 110.5 (49.0‐175.0)* 174.0 (100.0‐262)**,***
T Il 10% 95.0 (47.0‐160.0) 78.0 (30.0 ‐124.0)* 120.0 (18.0‐180.0)***
DTIt 71.8 (38.0‐141.0) 62.6 (25.0‐118.0)* 103.4 (40.3‐163.2)***
T Cf in 182.0 (120.0‐275.0) 210.0 (142.0‐310.0)* 223.0 (122.0‐320.0)**
ICVt 102.0 (27.0‐275.0) 126.0 (75‐310) * 101.0 (50.0‐165.0)***
Οι τιμές αντιστοιχούν στη διάμεση τιμή κάθε μεγέθους ενώ σε παρένθεση
αναφέραιται το εύρος τιμών
Όλοι οι χρόνοι είναι εκφρασμένοι σε λεπτά. Όπου* αντιστοιχεί σε p<0.05 μεταξύ
προεγχειρητικών και μετεγχειρητικών τιμών., ενώ ** σε p<0.05 μεταξύ παχύσαρκων
προεγχειριτικά και λεπτόσωμων και *** σε p<0.05 μεταξύ παχύσαρκων μετεγχειρητικά και
λεπτόσωμων.
Εν κατακλείδι, η παρούσα μελέτη αποδεικνύει ότι η επιμήκης γαστρεκτομή
ακολουθείται από την επιτάχυνση της γαστρικής κένωσης και επιπλέον την
ανεξάρτητη επιτάχυνση της εντερικής κινητικότητας, ενώ ταυτόχρονα
προκαλεί καθυστέρηση της διέλευσης του εντερικού περιεχομένου από την
ειλεοτυφλική βαλβίδα. Όσον αφορά τους λεπτόσωμους φαίνεται ότι το στομάχι
τους παρουσιάζει μια τάση για βραδύτερη κένωση απ’ότι στους παχύσαρκους
και αντίστοιχα γίνεται βραδύτερη πλήρωση του εντέρου, βραδύτερη διάβαση
της τροφής από το λεπτό έντερο και βραδύτερη άφιξη στον τελικό ειλεό. Αυτό
ενδεχομένως να αντιστοιχεί σε πιο παρατεταμένο αίσθημα κορεσμού και
226
μικρότερη τάση για κατανάλωση τροφής στους λεπτόσωμους. Όσον αφορά την
έναρξη πλήρωσης του τυφλού και την διάβαση της ειλεοτυφλικής βαλβίδας δεν
ανευρίσκονται διαφορές μεταξύ λεπτόσωμων και παχύσαρκων ατόμων. Με
βάση αυτές τις παρατηρήσεις, αντίθετα απ’ ότι θα περίμενε κανείς, η
λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή προκαλεί αλλαγές στην κινητικότητα
του στομάχου και του λεπτού εντέρου που επιτείνουν αντί να αναιρούν τις
διαφορές με τους λεπτόσωμους μάρτυρες, προκαλώντας ακόμη μεγαλύτερη
επιτάχυνση της τροφής στην πορεία της από το στομάχι μέχρι τον τελικό ειλεό.
Ακριβώς όμως στο σημείο αυτό η επέμβαση προκαλεί επιβράδυνση της τροφής
με καθυστέρηση στο χρόνο διάβασης της ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Η έναρξη
πλήρωσης του τυφλού και ο χρόνος διάβασης της ειλεοτυφλικής βαλβίδας είναι
τα μόνα χαρακτηριστικά της γαστρεντερικής κινητικότητας που εξoμειώνονται
με την επέμβαση μεταξύ των παχύσαρκων και των λεπτόσωμων. Ουσιαστικά
δηλαδή η επέμβαση επιταχύνει τη δίοδο της τροφής από το στομάχι μέχρι τον
τελικό ειλεό και παρατείνει την παραμονή της στην περιοχή αυτή
καθυστερώντας την έξοδο μέσω της ειλεοτυφλικής βαλβίδας.
Με αυτόν τον τρόπο προκαλείται πρώιμη και παρατεταμένη επαφή της
τροφής με το βλεννογόνο του τελικού ειλεού κάτι που ενισχύει την υπόθεση ότι
μετά την επιμήκη γαστρεκτομή συμβαίνουν νευροορμονικές αλλαγές ικανές να
μεταβάλλουν τη συνολική λειτουργία του πεπτικού και να βελτιώσουν το
μεταβολικό προφίλ του ασθενούς ακόμη και πριν από την σημαντική απώλεια
βάρους. Ωστόσο απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για να φωτιστούν οι ακριβείς
ορμονικές και νευρο‐μηχανικές αλλαγές που λαμβάνουν χώρα μετά από αυτήν
την επέμβαση.
Συμπερασματικά τα ευρήματα αυτής της μελέτης υποδεικνύουν ότι η
λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή οδηγεί σε απώλεια βάρους
προκαλώντας πολύπλοκες μεταβολές στη φυσιολογία του πεπτικού μια και
επηρεάζει όχι μόνο τη λειτουργία του στομάχου αλλά και τη συνολική
λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος σε σημεία ανατομικά
απομακρυσμένα από την περιοχή της επέμβασης.
|
Αναζήτηση
