| Περίληψη |
ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ ΤΩΝ ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΠΡΟΘΕΣΕΩΝ
(STENT) ΤΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ :
ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΜΕ ΕΓΧΡΩΜΗ DOPPLER
ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ, ΠΟΛΥΤΟΜΙΚΗ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ
ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΦΑΙΡΕΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
Η αγγειοπλαστική με συνοδό τοποθέτηση stent αποτελεί καταξιωμένη
και μόνιμη μέθοδο αντιμετώπισης της αποφρακτικής νόσου των περιφερικών
αρτηριών. Ο μεταλλικός σκελετός της ενδοπρόθεσης ανταγωνίζεται μηχανικά
τις δυνάμεις της ελαστικής επαναφοράς (elastic recoil) του αρτηριακού
τοιχώματος και αποτρέπει την αναδιαμόρφωση (remodeling) του τοιχώματος,
με αποτέλεσμα την διατήρηση της βατότητας του αγγείου και της αιματικής
ροής προς την περιφέρεια της αγγειακής κοίτης.
Η πρωτογενής βατότητα των stent είναι αρκετά υψηλή και προσεγγίζει
το 85% στον αορτολαγόνιο άξονα, το 89% στις νεφρικές αρτηρίες και το 80%
περίπου στις καρωτίδες αρτηρίες. Ωστόσο, αρκετά συχνά ελλοχεύει ο
κίνδυνος της επαναστένωσης εντός του stent, με δυνητικό αποτέλεσμα την
υποτροπή της νόσου. Η επαναστένωση των stent έχει εξελιχθεί σε ένα
σημαντικό κλινικό πρόβλημα που μπορεί να περιορίσει σημαντικά την
αρτηριακή παροχή στην περιφέρεια και να προκαλέσει σημαντική ισχαιμία
οργάνων και ιστών.
Η απώλεια του αρχικού αποτελέσματος της αγγειοπλαστικής με stent
έρχεται μεσοπρόθεσμα, ως επαναστένωση, απότοκος της υπερπλασίας του
έσω χιτώνα. Το μηχανικό τραύμα κινητοποιεί τη μετανάστευση λείων μυϊκών
κυττάρων και μυοϊνοβλαστών προς τον έσω χιτώνα όπου και
πολλαπλασιάζονται. Με την πάροδο αρκετών εβδομάδων ή και μηνών η
κυτταροβρίθεια των μυοϊνοβλαστών ελαττώνεται και πλέον μακροπρόθεσμα
καθίσταται περισσότερο σημαντική η απόθεση εξωκυττάριου στρώματος από
πρωτεογλυκάνες και στοιχεία κολλαγόνου, τα οποία συντελούν στην
Ειδικό&Μέρος&
110&
&
δημιουργία επαναστένωσης. Τα υπερπλαστικά φαινόμενα κορυφώνονται σε
διάστημα περίπου 6 μηνών. Στη συνέχεια ο υπερπλαστικός ιστός τείνει να
σταθεροποιείται στο πλαίσιο ινώδους ωρίμανσης που εξελίσσεται συνήθως
στο διάστημα της πρώτης τριετίας μετά την τοποθέτηση του stent.
Παρόλη τη διάδοση της χρήσης των αρτηριακών stent και παρά τα όχι
ασήμαντα ποσοστά δυνητικής επαναστένωσης, δεν υπάρχουν σαφείς
κατευθυντήριες οδηγίες για την παρακολούθηση και τη διαχείριση των
ασθενών μετά από τοποθέτηση stent στις περιφερικές αρτηρίες. Η
απεικονιστική μέθοδος αναφοράς στην ανάδειξη της επαναστένωσης εντός
του stent είναι η ενδαρτηριακή ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία, που
ωστόσο, εξαιτίας του επεμβατικού της χαρακτήρα καθιστά αναγκαία την
μερική ή ολική αντικατάστασή της από μη επεμβατικές μεθόδους ανάλογης
ευαισθησίας και ειδικότητας. Υπερηχοτομογραφικές τεχνικές, μαγνητικός
συντονισμός και κυρίως αγγειογραφικές μέθοδοι στον Υπολογιστικό
Τομογράφο έχουν το πλεονέκτημα της αναίμακτης εξέτασης, ωστόσο
χαρακτηρίζονται από αρκετά μειονεκτήματα.
Πλέον πρόσφατες αναφορές προσεγγίζουν τις δυνατότητες των
σύγχρονων συστημάτων πολυτομικής υπολογιστικής τομογραφίας, που με τη
μεγιστοποίηση χωρικής και χρονικής διακριτικής ικανότητας παρουσιάζονται
πολλά υποσχόμενα στη λεπτομερή ανάδειξη και εκτίμηση της υπερπλαστικής
βλάβης εντός των stent με αξιόλογη ευαισθησία και κυρίως πολύ ισχυρή
αρνητική προγνωστική αξία. Ωστόσο, η χρήση της πολυτομικής υπολογιστικής
τομογραφίας συνεπάγεται σημαντική ακτινική επιβάρυνση για τον εξεταζόμενο
και δεδομένης της αθροιστικής επιβάρυνσης της ακτινοβολίας στους ιστούς,
είναι δυνατό μετά από επαναλαμβανόμενες εκθέσεις στον υπολογιστικό
τομογράφο να ξεπεραστούν ακόμη και τα επίπεδα που θεωρούνται κρίσιμα
για την ανάπτυξη καρκινογένεσης. Μελέτη της σύγχρονης βιβλιογραφίας
αποκαλύπτει ερευνητικό ενδιαφέρον με αξιόλογα αποτελέσματα στην
εφαρμογή πρωτοκόλλων Υπολογιστικής Τομογραφίας χαμηλής δόσης για την
απεικόνιση των αγγείων. Προς το παρόν δεν υπάρχει δημοσιευμένη εμπειρία
για την αξία των πρωτοκόλλων χαμηλής δόσης στη μελέτη των περιφερικών
αρτηριακών stent.
Ειδικό&Μέρος&
111&
&
Η παρούσα μελέτη σχεδιάστηκε με σκοπό να διερευνήσει τη
δυνατότητα ανάδειξης της υπερπλασίας των stent στα περιφερικά αγγεία και
την εκτίμηση της επαναστένωσής τους με πρωτόκολλα Υπολογιστικής
Τομογραφίας ελαττωμένης δόσης στον πολυτομικό υπολογιστικό τομογράφο
16 ανιχνευτών του εργαστηρίου μας (Siemens Somatom Sensation, Siemens
AG, Forchheim, Germany) και να συσχετίσει τα αποτελέσματα με αυτά της
ενδαρτηριακής ψηφιακής αφαιρετικής αγγειογραφίας και της έγχρωμης
Doppler υπερηχοτομογραφίας. Ο σχεδιασμός της μελέτης περιλαμβάνει
πειραματικό μέρος με χρήση ομοιωμάτων για τη διερεύνηση της δυνατότητας
απεικόνισης των παραπάνω και τα πειραματικά αποτελέσματα αξιολογούνται
περαιτέρω με κλινική μελέτη εθελοντών με stent στις νεφρικές, τις λαγόνιες και
την άνω μεσεντέριο αρτηρίες καθώς και στο μηροιγνυακό αρτηριακό άξονα
που βρίσκονται ήδη σε τακτικό πρόγραμμα παρακολούθησης μετά την
τοποθέτηση stent.
Α. Πειραματικό μέρος
Χρησιμοποιήθηκε το ανθρωπόμορφο ομοίωμα Rando για να γίνει
προσομοίωση του μέσου ασθενή με υπερπλασία σε stent εμφυτευμένο στην
περιοχή της έξω λαγονίου και της εγγύτερης περιοχής της επιπολής μηριαίας
αρτηρίας. Μελετήθηκε η συμπεριφορά σύγχρονου μεταλλικού stent τύπου
nitinol διαμέτρου 10mm. Για την προσομοίωση του υπερπλαστικού ιστού
έγινε ιδιαίτερη προσπάθεια να κατασκευαστεί υλικό σύστασης από κερί με
συμπεριφορά στον υπολογιστικό τομογράφο αντίστοιχη με αυτή του
υπερπλαστικού ιστού. Προσομοιώθηκαν στενώσεις 39%, 49% και 59%.
Επιλέχθηκε προσεκτικά διάλυση ιωδιούχου σκιαγραφικού σε φυσιολογικό
ορό, με στόχο πυκνότητα στον υπολογιστικό τομογράφο αντίστοιχη με αυτή
του σκιαγραφούμενου αίματος στις εξετάσεις αγγειογραφίας. Το παραπάνω
ομοίωμα υποβλήθηκε σε διαδοχικές σαρώσεις στον υπολογιστικό τομογράφο
τόσο με το σύνηθες αγγειογραφικό πρωτόκολλο σάρωσης σώματος με τις
συνήθεις ρυθμίσεις της λυχνίας, όσο και με πρωτόκολλα διαβαθμιζόμενων
ρυθμίσεων χαμηλότερης ακτινικής δόσης. Η ποσοστιαία επαναστένωση
μετρήθηκε με βάση το προφίλ πυκνοτήτων των εικονοστοιχείων στον
Ειδικό&Μέρος&
112&
&
Υπολογιστικό Τομογράφο κατά μήκος γραμμής κάθετης στον άξονα του
αγγείου σε ανασυνθέσεις πάχους 2mm και 5mm. Ακολούθησε σύγκριση των
τιμών επαναστένωσης που μετρήθηκαν στα διάφορα πρωτόκολλα
διαβαθμιζόμενης ακτινικής δόσης με το σύνηθες πρωτόκολλο αγγειογραφικής
σάρωσης σώματος. Τέλος με τη μέθοδο Monte Carlo έγινε εκτίμηση της
δραστικής δόσης για τον ασθενή από τα διάφορα πρωτόκολλα σάρωσης.
Έγινε εφικτή η απεικόνιση του stent και της υπερπλασίας σε όλα τα
πρωτόκολλα απεικόνισης. Η μετρούμενη διαφορά στις τιμές της ποσοστιαίας
επαναστένωσης στα διάφορα πρωτόκολλα διαβαθμισμένης δόσης σε σχέση
με τις απόλυτες τιμές επαναστένωσης που δημιουργήσαμε ήταν μικρότερη
του 10%, 12% και 12% για τις στενώσεις 39%, 49% και 59% που
δημιουργήσαμε αντίστοιχα. Η μετρούμενη ποσοστιαία επαναστένωση με
εφαρμογή του συνήθους πρωτοκόλλου σάρωσης σώματος είχε απόκλιση
&λτ6% από όλες τις μετρήσεις σε όλα τα πρωτόκολλα ελαττωμένης δόσης για
όλες τις προσομοιώσεις επαναστένωσης. Η ελάττωση της δόσης ακτινοβολίας
στον ασθενή υπολογίζεται να είναι αρκετά μεγάλη και φαίνεται να μπορεί να
φτάσει το 85% στις ρυθμίσεις της λυχνίας 80 kVp/ 80 mAs σε σχέση με το
σύνηθες πρωτόκολλο αγγειογραφικής σάρωσης σώματος των 120 kVp/ 160
mAs.
Καταλήγουμε λοιπόν ότι είναι δυνατή η απεικόνιση των αρτηριακών
stent στην περιοχή της έξω λαγονίου αρτηρίας και της εγγύτερης επιπολής
μηριαίας αρτηρίας με πρωτόκολλα ελαττωμένης ακτινικής δόσης σε
πολυτομικό υπολογιστικό τομογράφο 16 ανιχνευτών, με αρκετά αξιόπιστη
ποσοτικοποίηση της υπερπλασίας και με απόκλιση ΄&λτ6% ακόμα και σε
πρωτόκολλα σάρωσης με χαμηλές ρυθμίσεις λυχνίας ως 80 kVp / 80 mAs.
Φαίνεται ότι τα πρωτόκολλα χαμηλής ακτινικής επιβάρυνσης στον πολυτομικό
Υπολογιστικό Τομογράφο θα μπορούσαν να επιβαρύνουν τον ασθενή με
μικρότερη δόση ακτινοβολίας από αυτή της ενδαρτηριακής ψηφιακής
αγγειογραφίας.
Τα αποτελέσματα αυτά έχουν ήδη δημοσιευτεί στο περιοδικό British
Journal of Radiology με στοιχεία δημοσίευσης :
• K. Perisinakis, E. Manousaki, K. Zourari, D. Tsetis, A. Tzedakis, A.
Papadakis, A. Karantanas, J. Damilakis. Accuracy of multislice CT
Ειδικό&Μέρος&
113&
&
angiography for the assessment of in-stent restenoses in the iliac
arteries at reduced dose: a phantom study. Br J Radiol.
2011;84(999):244-50
Β. Κλινικό μέρος
Στο κλινικό μέρος της μελέτης μας διερευνήσαμε προοπτικά τη
δυνατότητα εφαρμογής πρωτοκόλλων χαμηλής ακτινικής επιβάρυνσης στον
πολυτομικό υπολογιστικό τομογράφο 16 ανιχνευτών του εργαστηρίου μας για
τη μελέτη επαναστένωσης σε stent νεφρικής αρτηρίας, λαγονίων αρτηριών,
άνω μεσεντερίου αρτηρίας και μηροιγνυακού άξονα εθελοντών ασθενών.
Συγκρίναμε τα αποτελέσματα με τις αυτά από απεικονίσεις στον υπολογιστικό
τομογράφο με το σύνηθες αγγειογραφικό πρωτόκολλο σάρωσης σώματος
όπως και με εξετάσεις έγχρωμης Doppler υπερηχοτομογραφίας και
ενδαρτηριακής ψηφιακής αφαιρετικής αγγειογραφίας.
Μελετήθηκαν 16 ασθενείς με 19 stent νεφρικής αρτηρίας ίδιας
σύστασης και διαμέτρου, καθώς και 12 ασθενείς με 15 stent στις λαγόνιες
αρτηρίες και 14 ασθενείς με stent στο μηροιγνυακό αρτηριακό άξονα.
Εξετάστηκε επίσης δυο φορές ένας ασθενής με stent άνω μεσεντερίου
αρτηρίας. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε έγχρωμο Doppler έλεγχο, σε
πολυφασική υπολογιστική τομογραφία με σκιαγραφικό και επί ένδειξης
αποκατάστασης και σε ενδαρτηριακή ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία.
Στην εξέταση υπολογιστικής τομογραφίας πραγματοποιήθηκαν δυο
διαδοχικές σαρώσεις σε κάθε ασθενή. Στην πρώτη σάρωση έγινε ρύθμιση
λυχνίας στα 120 kVp σε αληθή αρτηριογραφική φάση. Η δεύτερη –
καθυστερημένη αρτηριογραφική- σάρωση για τους 9 ασθενείς με stent στις
νεφρικές αρτηρίες, για 6 ασθενείς με stent στις λαγόνιες, για 6 ασθενείς με
μηροιγνυακά stent και τον ασθενή με stent της άνω μεσεντερίου αρτηρίες και
στις δυο συνεδρίες που εξετάστηκε έγινε με ρύθμιση της λυχνίας στα 100 kVp.
Για τους λοιπούς 7 ασθενείς με stent στις νεφρικές αρτηρίες, 6 ασθενείς με
stent στις λαγόνιες και 8 ασθενείς με μηροιγνυακά stent η δεύτερη σάρωση
έγινε με ρυθμίσεις στα 80kVp. Ακολούθησαν πολλαπλές ανασυνθέσεις. Στη
Ειδικό&Μέρος&
114&
&
συνέχεια έγινε ποσοτική εκτίμηση της αγγειογραφικής ποιότητας της εξέτασης
και κατόπιν ανεξάρτητες διαβαθμισμένες ποιοτικές εκτιμήσεις εικόνας και
επαναστένωσης από δυο μελετητές. Καταγράφηκε η ακτινική επιβάρυνση με
την παράμετρο CTDIvol για κάθε ασθενή σε κάθε πρωτόκολλο.
Ποσοτικά αποδεκτή αγγειογραφική εικόνα κατέστη εφικτή σε 5 ασθενείς
με stent νεφρικών αρτηριών, 5 ασθενείς με stent λαγονίων αρτηριών και 4
ασθενείς με stent μηροιγνυακού άξονα στις απεικονίσεις των 80 kVp. Για τις
απεικονίσεις υπό τάση 100kVp οι αποδεκτές αγγειογραφίες ήταν 5 για stent
νεφρικών αρτηριών, 5 για stent λαγονίων αρτηριών, 5 για stent μηροιγνυακού
άξονα και οι 2 εξετάσεις του ασθενούς με stent άνω μεσεντερίου αρτηρίας.
Για τους ασθενείς με stent νεφρικής αρτηρίας το πρωτόκολλο 120 kVp
απέδωσε σήμα-προς-θόρυβο και αντίθεση-προς-θόρυβο ανώτερο των
λοιπών σε όλα τα αγγεία και τους αλγορίθμους, χωρίς ωστόσο να
παρατηρηθεί σημαντική διαφορά μεταξύ αυτού και ανασυνθέσεων
αλγορίθμου Β31f με χαμηλή έκθεση στα 100kV. Τα πρωτόκολλα απεικόνισης
σε 80 kVp σχετίστηκαν με αρκετά υψηλά επίπεδα θορύβου, με υποβάθμιση
της εικόνας σε μη διαγνωστικά επίπεδα. Όλες οι εξετάσεις των 100kVp
θεωρήθηκαν διαγνωστικά επαρκείς. Δεν διαπιστώθηκε σημαντική
διαφοροποίηση στην αναγνώριση και εκτίμηση επαναστενώσεων μεταξύ
πρωτοκόλλου 120kVp και 100kVp, 80kVp. Για τον ασθενή με stent στην άνω
μεσεντέριο αρτηρία η απεικόνιση σε 120kVp και 100kVp έδωσε ίδια
αποτελέσματα. Για τους ασθενείς με stent λαγονίων αρτηριών και
μηροιγνυακού άξονα η ελάττωση της τάσης της λυχνίας στα 100 kVp φάνηκε
να επιτρέπει ασφαλή διάγνωση της επαναστένωσης με μικρό κόστος
ποιότητας εικόνας. Τα πρωτόκολλα των 80 kVp ήταν μη διαγνωστικά
προκειμένου για τα λαγόνια stent, ωστόσο επέτρεψαν ασφαλή διάγνωση των
βλαβών των μηροιγνυακών stent. Σε όλες τις περιπτώσεις υπήρξε συμφωνία
με τα αποτελέσματα του Doppler ελέγχου και της ενδαρτηριακής
αγγειογραφίας στην εκτίμηση και ποσοτικοποίηση της υπερπλασίας.
Για τους ασθενείς με stent στις νεφρικές αρτηρίες η μέση ποσοστιαία
ελάττωση της δόσης ακτινοβολίας μετρήθηκε 44.5% και 76.7% για τα
πρωτόκολλα των 100 kVp των 80 kVp αντίστοιχα. Η ποσοστιαία ελάττωση της
Ειδικό&Μέρος&
115&
&
δόσης για τους ασθενείς με stent στις λαγόνιες αρτηρίες και στο μηροιγνυακό
άξονα υπολογίστηκε στο 47,5% και 79,3% για τα πρωτόκολλα των 100 kVp
των 80 kVp αντίστοιχα. Για τις δυο εξετάσεις του ασθενούς με stent της άνω
μεσεντερίου αρτηρίας η ελάττωση της δόσης ακτινοβολίας ήταν 44,7% με
εφαρμογή πρωτοκόλλου 100kVp.
Καταλήγουμε λοιπόν στο συμπέρασμα ότι είναι δυνατή η ΥΤ
αγγειογραφική απεικόνιση και η μελέτη stent περιφερικών αρτηριών με
πρωτόκολλα χαμηλής δόσης στον Υπολογιστικό Τομογράφο με ρυθμίσεις
λυχνίας στα 100kV και με όφελος για τον ασθενή σχεδόν τον υποδιπλασιασμό
της ακτινικής δόσης. Η εκτίμηση υπερπλασίας των stent στα πρωτόκολλα
αυτά δεν υπολείπεται σημαντικά παρά την ποιοτική υποβάθμιση της εικόνας,
συγκριτικά με τα συνήθη πρωτόκολλα του Υπολογιστικού Τομογράφου ή τις
υπερηχοτομογραφικές Doppler εξετάσεις και τα αποτελέσματα της
ενδαρτηριακής αγγειογραφίας. Απεικόνιση με ακόμα χαμηλότερη ακτινική
επιβάρυνση με πρωτόκολλα 80kVp φαίνεται να έχει θέση μόνο στη
στοχευμένη μελέτη stent του μηροιγνυακού άξονα.
|
Αναζήτηση
