| Περίληψη |
Μελέτη 1: Μελέτη της μικροβιακής αντοχής και της κατανάλωσης αντιβιοτικών
στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου
Σκοπός: η μελέτη των επικρατέστερων μικροργανισμών, των κυριότερων αντοχών και της
εξέλιξής τους στο χρόνο, καθώς και της εξέλιξης της κατανάλωσης των αντιβιοτικών στο
ΠαΓΝΗ και ανά τμήμα.
Μέθοδοι: Kατά το διάστημα Ιανουάριος 2009 - Μάρτιος 2010 (15 μήνες), προοπτική
καθημερινή καταγραφή όλων των μικροβίων που απομονώθηκαν στο μικροβιολογικό
εργαστήριο του νοσοκομείου και των αντοχών τους. Για την αποτύπωση της εξέλιξης της
αντοχής συσχετίσθηκαν με δεδομένα καταγραφών των αντοχών κατά την πενταετία
2005–2009. Επιπλέον συλλέχθηκαν και αναλύθηκαν αθροιστικά δεδομένα από την
κατανάλωση αντιβιοτικών για δύο διακριτές χρονικές περιόδους, 2004-06 και 2008-09. Η
ταξινόμηση της κατανάλωσης αντιβιοτικών έγινε σύμφωνα με την ομάδα J01 του
συστήματος ταξινόμησης Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) 2006 του Παγκόσμιου
Οργανισμού Υγείας. Τα αποτελέσματα συγκρίθηκαν με αντίστοιχα δεδομένα του ΠαΓΝΗ
και της διεθνούς βιβλιογραφίας.
Αποτελέσματα: απομονώθηκαν 6364 μοναδικά (non duplicate) στελέχη, εκ των οποίων
4705 (73.9%) προέρχονταν από τμήματα του νοσοκομείου. Από αυτά, το 39.1%
προέρχονταν από παθολογικά τμήματα, το 26.6% από χειρουργικά τμήματα, το 17.8%
από τη ΜΕΘ και το 16.5% από παιδιατρικά τμήματα. Οι συχνότεροι μικροργανισμοί ήταν
κοαγκουλάση-αρνητικοί σταφυλόκοκκοι (CNS, 18.4% του συνόλου), Escherichia coli
(16.0%), Enterococcus spp (11.1%), Klebsiella pneumoniae (8.5%) και Pseudomonas
aeruginosa (7.4%). Οι CNS ήταν οι συχνότεροι μικροργανισμοί σε καλλιέργειες αίματος
(46.6% του συνόλου των αιμοκαλλιεργειών), τα E. coli ήταν τα συχνότερα απομονωθέντα
στα ούρα (54.4%), ενώ από τα δείγματα κατώτερου αναπνευστικού συχνότερα ήταν τα
στελέχη Acinetobacter baumannii (19.9%), P. aeruginosa (13.5%), K. pneumoniae (11.1%)
και Staphylococcus aureus (10.6%). Σε σχέση με τα προηγούμενα έτη, οι περισσότερες
αντοχές εμφανίζουν σταθερή ή μειούμενη επίπτωση, με την εξαίρεση των στελεχών K.
pneumoniae που παρουσιάζουν σαφή αύξηση των αντοχών σε όλα τα αντιβιοτικά (56.7%
ποσοστό παραγωγής ESBL, 42.2% αντοχή στην ιμιπενέμη, 51.7% στις φθοριοκινολόνες,
7.1% στην κολιστίνη). Επίσης παρατηρήθηκε αύξηση της αντοχής των στελεχών E. coli
στις φθοριοκινολόνες, σταθερά υψηλό ποσοστό αντοχής (82.9%) των A. baumannii στις
καρβαπενέμες, με ιδαίτερη αύξηση στα τμήματα ΜΕΘ, Γενικής Παθολογίας, Αιματολογίας,
Νεφρολογίας, Νευροχειρουργικής. Οι αντοχές της P. aeruginosa είναι σταθερές, σε επίπεδα
συγκρίσιμα με τη διεθνή βιβλιογραφία (19.8% στην ιμιπενέμη, 12.4% στις
φθοριοκινολόνες, 7.2% στη γενταμικίνη). Η επίπτωση των κυριότερων αντοχών των
gram-θετικών παθογόνων (εντερόκοκκου στη βανκομυκίνη, S. aureus και CNS στη
μεθικιλίνη) εμφανίζουν μείωση το 2009 σε σχέση με τα προηγούμενα έτη, με αντίστοιχα
ποσοστά παρόμοια ή και χαμηλότερα από διεθνείς μελέτες. Στη ΜΕΘ, οι CNS
επικρατούσαν στις απομονώσεις στο αίμα (53.7% των αιμοκαλλιεργειών), ενώ στις
απομονώσεις κατώτερου αναπνευστικού ήταν συχνότερα τα A. baumannii (25.6%) και K.
pneumoniae (13.2%). Στη ΜΕΘ παρατηρήθηκαν υψηλά ποσοστά αντοχών στα στελέχη K.
pneumoniae και A. baumannii, ενώ οι αντοχές των σταφυλοκόκκων, εντερόκοκκων, E. coli
και P. aeruginosa ήταν σε επίπεδα παρόμοια ή χαμηλότερα από αυτά της διεθνούς
βιβλιογραφίας.
Όσον αφορά στην κατανάλωση αντιβιοτικών, οι κεφαλοσπορίνες ήταν τα
συχνότερα χορηγούμενα αντιβιοτικά (20% της συνολικής κατανάλωσης),
ακολουθούμενες από τις φθοριοκινολόνες (15%) και συνδυασμούς β-
λακταμών/αναστολέων (13%), με σημαντική αύξηση της συνολικής κατανάλωσης
11
αντιβιοτικών (αύξηση κατά 73% το 2009 σε σχέση με το 1998) και ιδιαίτερα αυτών με
ευρύ φάσμα. Σε σχέση με τις περισσότερες μελέτες, στο ΠαΓΝΗ παρατηρείται ίση ή
χαμηλότερη κατανάλωση πενικιλινών, αλλά αρκετά υψηλότερη κατανάλωση
κεφαλοσπορινών, καρβαπενεμών, και νεότερων αντιβιοτικών όπως φθοριοκινολόνες,
γλυκοπεπτίδια, λινεζολίδη, πολυμυξίνες, δαπτομυκίνη και τιγκεκυκλίνη. Η συνολική
κατανάλωση αντιβιοτικών στη ΜΕΘ ήταν πολύ υψηλή σε σύγκριση τόσο με τη συνολική
κατανάλωση στο ΠαΓΝΗ, όσο και με άλλες ΜΕΘ από το διεθνή χώρο.
Συμπεράσματα: τα κυριότερα προβλήματα που εντοπίσθηκαν είναι τα υψηλά ποσοστά
αντοχών στα συχνότερα απομονωθέντα gram-αρνητικά. Επιπλέον, παρατηρείται
αυξημένη κατανάλωση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος και νεότερων, τελευταίας
γραμμής αντιβιοτικών, ενώ αντίθετα παρατηρείται μείωση της κατανάλωσης
αντιβιοτικών με ειδικότερο ή στενότερο φάσμα. Στη ΜΕΘ ΠαΓΝΗ, λόγω των υψηλών
ποσοστών αντοχής στα στελέχη K. pneumoniae και A. baumannii και της μεγάλης
κατανάλωσης αντιβιοτικών, είναι απαραίτητη η ενίσχυση των μέτρων ελέγχου της
αντοχής και η εφαρμογή προγράμματος βελτίωσης των πρακτικών χορήγησης
αντιβιοτικών.
Μελέτη 2: Λοιμώξεις από πανανθεκτικά gram-αρνητικά βακτήρια: κλινικά
χαρακτηριστικά, θεραπευτική αντιμετώπιση και έκβαση, σε μια σειρά 21 ασθενών
Σκοπός: η περιγραφή και ανάλυση των κλινικών χαρακτηριστικών, του θεραπευτικού
χειρισμού και της έκβασης των λοιμώξεων από πανανθεκτικά gram-αρνητικά μικρόβια
στο ΠαΓΝΗ.
Μέθοδοι: προοπτική μελέτη παρατήρησης σειράς ασθενών με λοίμωξη από πανανθεκτικά
gram-αρνητικά βακτήρια από τον Απρίλιο 2006 έως και τον Απρίλιο 2008 στο ΠαΓΝΗ. Τα
απομονωθέντα στελέχη A. baumannii, K. pneumoniae και P. aeruginosa θεωρούνταν
πανανθεκτικά εάν εμφάνιζαν αντοχή σε όλες τις ομάδες αντιβιοτικών που
χρησιμοποιούνταν για εμπειρική θεραπεία.
Αποτελέσματα: Βρέθηκαν 21 ασθενείς με λοίμωξη από 23 πανανθεκτικά gram-αρνητικά
βακτήρια. Η μέση τιμή APACHE II score ήταν 18.8, η μέση τιμή δείκτη συννοσηροτήτων
Charlson ήταν 2.9 και 20 (95.2%) ασθενείς είχαν ιστορικό νοσηλείας στη ΜΕΘ. Όλοι οι
ασθενείς είχαν πρόσφατη λήψη πολλαπλών αντιβιοτικών (διάμεσος 6 ομάδες
αντιβιοτικών). Οι λοιμώξεις εμφανίστηκαν 41.5 ημέρες (μέση τιμή) μετά την εισαγωγή
στο νοσοκομείο. Η μέση διάρκεια νοσηλείας μετά τη λοίμωξη ήταν 54.6 ημέρες και 5
ασθενείς (23.8%) απεβίωσαν λόγω της λοίμωξης. Η θεραπεία των λοιμώξεων βασιζόταν
κυρίως σε σχήματα που περιείχαν κολιστίνη (47.6%) ή τιγκεκυκλίνη (33.3%). Παρόλο που
είχαν παρόμοια κλινικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά με τους υπόλοιπους ασθενείς,
οι 7 ασθενείς που έλαβαν τιγκεκυκλίνη ιάθηκαν και είχαν στατιστικά σημαντικά
μικρότερη διάρκεια νοσηλείας μετά τη λοίμωξη.
Συμπεράσματα: ασθενείς με λοίμωξη από πανανθεκτικά gram-αρνητικά βακτήρια
χαρακτηρίζονται από πολλαπλές και σοβαρές συννοσηρότητες, μακρά νοσηλεία και
προηγούμενη έκθεση σε πολλαπλά αντιβιοτικά και παρεμβάσεις. Υπαρχει σημαντική
παράταση της νοσηλείας μετά τη λοίμωξη, αλλά η θνητότητα δεν είναι όσο υψηλή θα
αναμενόταν. Η χορήγηση τιγκεκυκλίνης σχετίσθηκε με ίαση και με χαμηλότερη διάρκεια
νοσηλείας, όμως χρειάζεται προσοχή στη χρήση της για τη διατήρηση του αντιβιοτικού
αυτού σαν επιλογή σε λοιμώξεις από πανανθεκτικά στελέχη.
12
Μελέτη 3: Εξέλιξη της πολυαντοχής σε στελέχη Klebsiella pneumoniae στα
νοσοκομεία της Κρήτης
Εισαγωγή: Η Klebsiella pneumoniae τύπου ST258 που παράγει την καρβαπενεμάση KPC-2
μεταδίδεται ταχέως και συχνά σχετίζεται με σοβαρές νοσοκομειακές λοιμώξεις, με
αποτέλεσμα ως μοναδικές θεραπευτικές επιλογές να παραμένουν τελευταίας γραμμής
αντιβιοτικά, όπως κολιστίνη και τιγκεκυκλίνη.
Σκοπός: Η περιγραφή της γονιδιακής βάσης επίκτητης αντοχής σε στελέχη K. pneumoniae
ανθεκτικά στις καρβαπενέμες και η μελέτη της εξέλιξής τους στο χρόνο, στα νοσοκομεία
της Κρήτης.
Μέθοδοι: Συλλέχθησαν 34 στελέχη K. pneumoniae με αντοχή στις καρβαπενέμες από
ασθενείς νοσηλευόμενους σε 3 νοσοκομεία της Κρήτης (ΠαΓΝΗ, Βενιζέλειο Γενικό
Νοσοκομείο Ηρακλείου, Γενικό Νοσοκομείο Ρεθύμνου) τις περιόδους 2010 και 2013/14.
Πραγματοποιήθηκε φαινοτυπική ανάλυση, ταυτοποίηση στελεχών και ανάλυση
γονιδιώματος (whole genome sequencing) για ανίχνευση μηχανισμών επίκτητης αντοχής.
Επίσης έγινε σύγκριση των ποσοστών αντοχής και της εξέλιξης του γονιδιώματος στις
δύο χρονικές περιόδους.
Αποτελέσματα: Το 2013/14, βρέθηκαν 6/23 στελέχη ανθεκτικά σε όλα τα αντιβιοτικά που
ελέγχθηκαν. Όλα τα στελέχη KPC-KP ήταν θετικά για παραγωγή της καρβαπενεμάσης
KPC-2 που θεωρείται ενδημική στον ελληνικό χώρο. Όλα τα στελέχη πλην ενός ανήκαν
στον τύπο ST258. Σημαντικά υψηλότερα ποσοστά αντοχής στην κολιστίνη και
τιγκεκυκλίνη ανιχνεύθηκαν την περίοδο 2013/14 σε σχέση με το 2010. Η αντοχή στην
κολιστίνη σχετίζεται με μεταλλάξεις στο γονίδιο mgrB, ενώ η αντοχή στην τιγκεκυκλίνη
σχετίζεται με μεταλλάξεις στο γονίδιο ramR ή με απουσία γονιδίων του οπερονίου
RamRA. Αναγνωρίσθηκαν πολλαπλά γονίδια επίκτητης αντοχής σε διάφορα αντιβιοτικά
και μεταλλάξεις, τα οποία καταδεικνύουν υψηλή δυναμική μεταδοτικότητας.
Συμπεράσματα: Η παρούσα μελέτη είναι μία αναφορά των γενετικών καθοριστών
επίκτητης αντοχής σε β-λακταμικά και μη-λακταμικά αντιβιοτικά σε ανθεκτική στις
καρβαπενέμες K. pneumoniae σε 3 νοσοκομεία της Κρήτης. Περιγράφονται οι μοριακοί
μηχανισμοί πίσω από τις αντοχές αυτές καθώς και η εμφάνιση πανανθεκτικών στελεχών.
Η εξέλιξη της αντοχής μεταξύ των 2 περιόδων που μελετήθηκαν δείχνει την ταχύτητα με
την οποία πολλαπλασιάζονται οι μηχανισμοί αντοχής σε ένα στέλεχος. Η ανάλυση με core
genome-MLST θα μπορούσε στο μέλλον να χρησιμοποιηθεί σαν εργαλείο ταχείας
αναγνώρισης μοριακών δεικτών της KPC-KP ST258. Επιπλέον, καθίσταται προφανής η
ανάγκη εφαρμογής παρεμβάσεων για την αποτροπή της περαιτέρω μετάδοσης του
φαινότυπου αυτού, που κρύβει σοβαρές επιπτώσεις στο σύστημα υγείας.
Μελέτη 4: Εφαρμογή διεθνών οδηγιών για τον έλεγχο μίας νοσοκομειακής
επιδημίας από πολυανθεκτικά μικρόβια: Το παράδειγμα της επιδημίας από
πανανθεκτικό Acinetobacter baumannii
Εισαγωγή: Η εμφάνιση και μετάδοση πανανθεκτικών βακτηρίων στο νοσοκομειακό χώρο
θα είχε σοβαρές επιπτώσεις τόσο στο σύστημα υγείας, όσο και στην αντιμετώπιση και
έκβαση των ασθενών.
Σκοπός: Η μελέτη αυτή παρουσιάζει την αποτελεσματικότητα της εφαρμογής δέσμης
μέτρων που εφαρμόσθηκαν για τον περιορισμό μίας επιδημίας από πανανθεκτικό A.
baumannii (PDR-AB) στο τριτοβάθμιο Βενιζέλειο Γενικό Νοσοκομείο, ενώ περιγράφονται
οι μικροβιολογικοί, μοριακοί και κλινικοί χαρακτήρες του επιδημικού στελέχους.
Μέθοδοι: Βάσει των παρεμβάσεων που εφαρμόσθηκαν, η επιδημία εξελίχθηκε σε 3 φάσεις
από το Φεβρουάριο μέχρι τον Οκτώβριο 2014. Πραγματοποιήθηκε μοριακή και γονιδιακή
ανάλυση του υπεύθυνου για την επιδημία στελέχους, ενώ παράλληλα καταγράφηκαν τα
13
κλινικά χαρακτηριστικά και η έκβαση των λοιμώξεων. Παρά τα αρχικά μέτρα που
αφορούσαν σε ενίσχυση της υγιεινής χεριών και εκπαίδευση, η επιδημία συνεχίσθηκε, με
αποτέλεσμα να κριθεί αναγκαία η εφαρμογή πλέον μίας δέσμης μέτρων ελέγχου και
πρόληψης λοιμώξεων, σύμφωνα με τις πρόσφατα δημοσιευμένες οδηγίες της European
Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID). Οι παρεμβάσεις αυτές
περιλάμβαναν: ενίσχυση της υγιεινής χεριών, απομόνωση επαφής ασθενών, έλεγχο
(screening) ασθενών και περιβάλλοντος για αποικισμό από PDR-AB, πλύσιμο ασθενών με
χλωρεξιδίνη, σηματοδότηση ασθενών για έγκαιρη αναγνώριση, προληπτική (pre-emptive)
απομόνωση επαφής ασθενών στη ΜΕΘ, συνεχή και υποχρεωτική εκπαίδευση
προσωπικού σε θέματα ελέγχου λοιμώξεων, εντατικό περιβαλλοντικό καθαρισμό και
τροποποίηση υποδομών.
Αποτελέσματα: Συνολικά κατά την 9-μηνη διάρκεια της επιδημίας, απομονώθηκε PDR-AB
σε 39 ασθενείς, εκ των οποίων οι 22 ήταν στη ΜΕΘ. Η ανάλυση με Rep-PCR έδειξε ότι η
επιδημία οφειλόταν σε κλωνική διασπορά. Πλήρης γονιδιακή ανάλυση αποκάλυψε τη
γονιδιακή βάση της αντοχής του υπεύθυνου στελέχους. Η αντοχή στις καρβαπενέμες
οφειλόταν στο ενδογενές blaOXA-66 και στο επίκτητο blaOXA-23. Ο περιορισμός της επιδημίας
ήταν επιτυχής μόνο όταν εφαρμόσθηκε πλήρως όλη η δέσμη παρεμβάσεων. Η θνητότητα
στις λοιμώξεις από PDR-AB έφτασε το 57.1%.
Συμπεράσματα: Η μελέτη αυτή ανέδειξε τη σημασία της εφαρμογής δέσμης παρεμβάσεων
βάσει διεθνών συστάσεων στον περιορισμό της επιδημίας από PDR-AB.
|
Αναζήτηση
