| Περίληψη |
Η τεχνική της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας και φλεβικών μοσχευμάτων αποτέλεσε την διεθνώς καθιερωμένη για δεκαετίες τεχνική αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Μειονέκτημα της μεθόδου θεωρείται το ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό απόφραξης των φλεβικών μοσχευμάτων σε μια δεκαετία, ο κίνδυνος για ανάπτυξη αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά την εμφύτευση των φλεβικών μοσχευμάτων στη αορτική ρίζα, καθώς και η διάχυτη φλεγμονώδης ενεργοποίηση που προκαλεί η χρήση της εξωσωματικής κυκλοφορίας (η οποία συχνά εκδηλώνεται με διαταραχές της πηκτικότητας- εμβολές, αναπνευστική ανεπάρκεια, νεφρική, μυοκαρδιακή και νευρολογική δυσλειτουργία). Η αυξημένη πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών σε αυτούς τους ασθενείς συχνά οδηγεί σε παράταση του χρόνου νοσηλείας και αύξηση των μετεγχειρητικών λοιμώξεων.
Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί νέες τεχνικές αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με σκοπό την μείωση του διεγχειρητικού κινδύνου, τον περιορισμό των μετέπειτα επιπλοκών, και την βελτίωση της κλινικής έκβασης. Μια τέτοια τεχνική αποτελεί η αορτοστεφανιαία παράκαμψη χωρίς χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας (με πάλλουσα καρδιά ή off-pump CABG ή OPCABG), είτε μετά από τυπική μέση στερνοτομή, είτε μετά από χειρουργικές επεμβάσεις μικρότερης έκτασης (minimally invasive CABG) και επακόλουθη αξιοποίηση της θωρακοσκόπησης ή μεθόδων ρομποτικής χειρουργικής. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η αορτοστεφανιαία παράκαμψη
χωρίς χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας πιθανόν να σχετίζεται με μείωση της πιθανότητας μετεγχειρητικής ανάπτυξης εμφράγματος του μυοκαρδίου, κολπικής μαρμαρυγής και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, αιμορραγιών και μεταγγίσεων, οδηγώντας σε ελάττωση του χρόνου και του κόστους νοσηλείας των ασθενών αυτών.
Το υψηλό ποσοστό απόφραξης των φλεβικών μοσχευμάτων οδήγησε του χειρουργούς να αναπτύξουν την ολική αρτηριακή επαναιμάτωση με χρήση των δύο έσω μαστικών αρτηριών και πιθανώς μοσχεύματα κερκιδικής αρτηρίας τα οποία εξασφαλίζουν μακροχρόνια βατότητα, αποφεύγοντας τη χρήση φλεβικών μοσχευμάτων. Έτσι, η τεχνική της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης χωρίς χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας με αμφοτερόπλευρη χρήση έσω μαστικών αρτηριών αποτελεί μια πολλά υποσχόμενη μέθοδο η οποία αναπτύχθηκε στην προσπάθεια να ξεπερασθούν τα μειονεκτήματα της κλασσικής μεθόδου.
Παρόλα αυτά, ακόμα και σήμερα επικρατεί ιδιαίτερος προβληματισμός για το γεγονός ότι η χρήση και των δύο έσω μαστικών αρτηριών για την επαναιμάτωση του μυοκαρδίου στερεί την φυσική οδό αρτηριακής άρδευσης του στέρνου και των άλλων περιοχών του θωρακικού τοιχώματος που φυσιολογικά αιματώνονται από αυτές. Επομένως, για πολλούς η αμφοτερόπλευρη χρήση έσω μαστικών αρτηριών θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω του αυξημένου κινδύνου λοιμώξεων στην περιοχή. Στην προσπάθεια να ξεπερασθεί
και αυτός ο σκόπελος αναπτύχθηκε μια νέα τεχνική η οποία συνδυάζει την διενέργεια αορτοστεφανιαίας παράκαμψης χωρίς χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας με την αμφοτερόπλευρη χρήση έσω μαστικών αρτηριών οι οποίες παρασκευάζονται με ειδικό τρόπο (χρήση διαθερμίας- αποσκελετωμένες έσω μαστικές αρτηρίες), ενώ η σύγκλειση του στέρνου γίνεται με συνδυασμό μονήρων και "τύπου οκτώ" συρματοραφών (μια και έχει διαπιστωθεί ότι η στερνική λοίμωξη εμφανίζεται συχνά μετά από διατομή των μεταλλικών στοιχείων που χρησιμοποιούνται για την σταθεροποίηση του στέρνου).
Η παρούσα μελέτη αποσκοπεί να μελετήσει τον κίνδυνο ανάπτυξης λοιμώξεων του τραύματος στερνοτομής με την προαναφερθείσα νέα τεχνική. Επιπλέον αποσκοπεί στην διερεύνηση της αιτιολογίας, των παραγόντων κινδύνου, και της κλινικής έκβασης των λοιμώξεων στη θέση του τραύματος στερνοτομής μετά από επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, με ταυτόχρονη καταγραφή όλων των υπόλοιπων μετεγχειρητικών λοιμώξεων. Επίσης, αποβλέπει στη διερεύνηση του ρόλου της λήψης καλλιεργειών από τη θέση στερνοτομής στη διάγνωση των λοιμώξεων του τραύματος στερνοτομής, καθώς και του ρόλου της μέτρησης της C- αντιδρώσας πρωτεΐνης και της προκαλσιτονίνης στη έγκαιρη διάγνωση όλων των μετεγχειρητικών λοιμώξεων κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο.
Στο αναδρομικό σκέλος μελετήθηκαν οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με την συγκεκριμένη τεχνική στο χρονικό διάστημα Ιανουαρίου 2001 -Μαρτίου 2004 στην καρδιοχειρουργική κλινική του νοσοκομείου Ερρίκος Ντυνάν. Είκοσι ένας από 782 (2,7%) ασθενείς που μελετήθηκαν ανέπτυξαν 26 μικροβιολογικά τεκμηριωμένες νοσοκομειακές λοιμώξεις μετά OPCABG. Έξι ασθενείς (6/782, 0,77%) ανέπτυξαν λοίμωξη του τραύματος στερνοτομής. Από αυτούς, 4 (0,51%) ανέπτυξαν επιφανειακή, και 2 (0,26%) εν τω βάθει λοίμωξη. Οχτώ από τους 782 (1,02%) ασθενείς που μελετήθηκαν ανέπτυξαν πνευμονία, 7 (0,90%) βακτηριαιμία, 4 (0,51%) ουρολοίμωξη, και 1 (0,13%) λοίμωξη μαλακών μορίων σε θέση προϋπάρχοντος έλκους από κατάκλιση. Είκοσι μία λοιμώξεις ήταν μονομικροβιακές, ενώ πέντε ήταν πολυμικροβιακές. Όλες οι πολυμικροβιακές λοιμώξεις ήταν λοιμώξεις του τραύματος στερνοτομής.
Η πολυπαραγοντική ανάλυση ανέδειξε ότι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου (p<0,05) για την ανάπτυξη τεκμηριωμένων νοσοκομειακών λοιμώξεων μετά OPCABG ήταν: το ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης, η προηγούμενη αγγειοχειρουργική επέμβαση, ο επείγον χαρακτήρας του χειρουργείου, η μετεγχειρητική ανάπτυξη κολπικής μαρμαρυγής, ο αριθμός των ινότροπων σκευασμάτων που χρησιμοποιήθηκαν κατά την διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και μετά από αυτή, ο αριθμός των
μεταγγίσεων με φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα κατά την παραμονή του ασθενούς στην Μονάδα εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), καθώς και η χρονική διάρκεια της νοσηλείας του ασθενούς στην ΜΕΘ έως την ανάπτυξη της λοίμωξης. Η συνολική θνητότητα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με αυτήν την τεχνική ήταν 14/782 (1,79%). Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την έκβαση του θανάτου αποτέλεσαν ο επείγον χαρακτήρας της επέμβασης, η αναιμία (αιματοκρίτης < 34%), και το χαμηλό κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας κατά την εισαγωγή.
Στο προοπτικό σκέλος μελετήθηκαν για την ανάπτυξη μετεγχειρητικών λοιμώξεων (συμπεριλαμβανομένων και των μη μικροβιολογικά τεκμηριωμένων) οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με την συγκεκριμένη τεχνική στην καρδιοχειρουργική κλινική του νοσοκομείου Ερρίκος Ντυνάν κατά το χρονικό διάστημα Ιούνιος 2004- Οκτώβριος 2005.
Από τους 360 ασθενείς που μελετήθηκαν, 18 (5%) ανέπτυξαν 21 επεισόδια λοιμώξεων. Επτά από τους 360 (1,9%) ανέπτυξαν λοίμωξη του τραύματος στερνοτομής. Από αυτούς, 6 (1,7%) ανέπτυξαν επιφανειακή λοίμωξη, ενώ 1 μεσοθωρακίτιδα (0,2%). Συνολικά ελήφθησαν 377 καλλιέργειες από 359 ασθενείς. Ενενήντα-πέντε μικροοργανισμοί απομονώθηκαν από 80 καλλιέργειες (80/377, 21,2% θετικές καλλιέργειες), ενώ δεν αναπτύχθηκαν μικροοργανισμοί από τις υπόλοιπες 297 (297/377, 78,8%). Οι απομονωθέντες μικροοργανισμοί ήταν Gram θετικοί κόκκοι, Gram
αρνητικά μικρόβια, και μύκητες. Οι πιο συχνά απομονωθέντες μικροοργανισμοί ήταν Gram θετικοί κόκκοι [74 από 95 συνολικά απομονωθέντα στελέχη (77,9%)]. Τα Gram αρνητικά μικρόβια απομονώθηκαν λιγότερο συχνά, αλλά είχαν μεγαλύτερη θετική προγνωστική αξία στην διάγνωση των λοιμώξεων (5/18, 27,8%) συγκρινόμενα με τους Gram θετικούς κόκκους (7/74, 9,5%), αν και η διαφορά δεν ήταν στατιστικώς σημαντική (p=0,054, Fischer exact test).
Εκτός από τους 7 ασθενείς (1,9%) με λοίμωξη του τραύματος στερνοτομής, 5 (1,4%) ανέπτυξαν πνευμονία, 4 (1,1%) βακτηριαιμία, 2 (0,6%) ουρολοίμωξη, 1 (0,3%) λοίμωξη σχετιζόμενη με ενδο-αορτική αντλία, 1 (0,3%) μυκηταιμία, και 1 ακόμα ασθενής (0,3%) λοίμωξη σε έδαφος κατακλίσεων. Τρεις ασθενείς ανέπτυξαν λοιμώξεις σε περισσότερες από μια εστίες.
Η σύγκριση των τιμών της CRP και της προκαλσιτονίνης την ημέρα πριν την επέμβαση σε σχέση με τις 3 πρώτες μετεπεμβατικές ημέρες έδειξε ότι η μέση αύξηση των τιμών τους (για την CRP τις πρώτες δύο ημέρες μετά την επέμβαση και για την προκαλσιτονίνη τις πρώτες τρεις ημέρες) ήταν στατιστικά μεγαλύτερη στους ασθενείς με λοίμωξη σε σύγκριση με τους ασθενείς χωρίς λοίμωξη.
Η πολυπαραγοντική ανάλυση ανέδειξε ότι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη λοίμωξης μετά OPCABG ήταν: το ιστορικό μείζονος νευρολογικής διαταραχής, η παρουσία αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας, ο επείγον χαρακτήρας της
χειρουργικής επέμβασης, οι μεταγγίσεις συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων κατά την παραμονή στην Μ.Ε.Θ., καθώς και χρόνος παραμονής της κεντρικής φλεβικής γραμμής μετεγχειρητικά. Η συνολική θνητότητα στο προοπτικό σκέλος της μελέτης ήταν 4/360 (1,1%). Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για θάνατο αποτελούσαν το ιστορικό σημαντικής δυσλειτουργίας του νευρικού συστήματος, καθώς η περιεγχειρητική χρήση ινοτρόπων.
Συγκρίνοντας τα αποτελέσματα του αναδρομικού και του προοπτικού σκέλους της μελέτης με άλλες μελέτες της βιβλιογραφίας, προκύπτει ότι η μελετώμενη τεχνική αορτοστεφανιαίας παράκαμψης όχι μόνο δεν οδηγεί σε αύξηση των λοιμώξεων του τραύματος στερνοτομής, αλλά πιθανώς οδηγεί και σε ελάττωσή τους (ιδιαίτερα των εν τω βάθει). Ομοίως, τόσο το συνολικό ποσοστό των λοιμώξεων από άλλες εστίες, αλλά και τα επιμέρους ποσοστά των υπολοίπων μετεγχειρητικών λοιμώξεων (πνευμονία, βακτηριαιμία, ουρολοίμωξη) επιβεβαιώνουν επίσης τις προηγούμενες μελέτες.
Η παρούσα μελέτη κατέδειξε μια υποομάδα ασθενών υψηλού ρίσκου για την ανάπτυξη μετεγχειρητικής λοίμωξης. Από το ατομικό αναμνηστικό φαίνεται ότι το ιστορικό αριστερής καρδιακής ανεπαρκείας, ιδιαίτερα σε υπερτασικούς ασθενείς, ή περιφερικής αγγειοπάθειας και προηγούμενης αγγειοχειρουργικής επέμβασης, καθώς και μείζον νευρολογικής διαταραχής, αυξάνουν σημαντικά το κίνδυνο μετεγχειρητικής λοίμωξης. Παράγοντες μετεγχειρητικού
κινδύνου αποτελούν ο επείγον χαρακτήρας του χειρουργείου, ο αριθμός των μεταγγίσεων με φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα και των μονάδων συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων, η διάρκεια παραμονής της κεντρικής φλεβικής γραμμής, η ανάπτυξη κολπικής μαρμαρυγής, η χρήση ινοτρόπων, καθώς και η παραμονή στην ΜΕΘ.
Η παρούσα μελέτη έδειξε επίσης ότι η αξία καλλιεργειών ρουτίνας από την θέση του τραύματος επί απουσίας κλινικών σημείων λοίμωξης είναι περιορισμένη, λόγω του υψηλού ποσοστού αρνητικών αποτελεσμάτων ή απομόνωσης μικροοργανισμών που αποτελούν απλούς αποικιστές. Αντιθέτως, οι καλλιέργειες είναι απαραίτητες πριν την χορήγηση αντιβιοτικών σε ασθενείς με τοπικά συμπτώματα και σημεία λοίμωξης, γιατί εκτός από την ταυτοποίηση των υπεύθυνων μικροοργανισμών καθορίζεται και η ευαισθησία αυτών στα προς χορήγηση αντιβιοτικά σκευάσματα. Ιδιαίτερα χρήσιμη θεωρείται η λήψη σειράς καλλιεργειών από την θέση στερνοτομής.
Η CRP και η προκαλσιτονίνη αποτελούν ευαίσθητους αλλά μη ειδικούς δείκτες οι οποίοι όμως μπορούν να χρησιμοποιηθούν τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες σαν επιπλέον διαγνωστικά κριτήρια για την διάγνωση μετεγχειρητικών λοιμώξεων.
Συμπερασματικά, η περιγραφείσα τεχνική αορτοστεφανιαίας παράκαμψης φαίνεται ότι συνοδεύεται από ιδιαίτερα χαμηλή συχνότητα λοιμώξεων τραύματος στερνοτομής, τόσο των επιφανειακών όσο και των εν τω βάθει, με ευνοϊκό αντίκτυπο στην
έκβαση των ασθενών που υποβάλλονται σε μια τέτοια επέμβαση. Κατά συνέπεια, μπορεί να θεωρηθεί το ίδιο και πιθανώς περισσότερο ασφαλής τεχνική σε σχέση με την κλασσική τεχνική που διεξάγεται με τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας και συνιστάται σε εκείνους τους ασθενείς οι οποίοι δεν συγκεντρώνουν τους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη μετεγχειρητικής λοίμωξης που ταυτοπ
|
Αναζήτηση
