| Περίληψη |
Οι λεϊσμανιάσεις είναι μολυσματικές ασθένειες που μεταδίδονται μέσω αιματοφάγου διαβιβαστή ξενιστή, τη σκνίπα και είναι ανθρωπονόσοι ή/ ζωονόσοι. Παρόλο που σε 88 χώρες του κόσμου αποτελούσαν και αποτελούν σοβαρό πρόβλημα για τη Δημόσια Υγεία οι λεϊσμανιάσεις μέχρι πρότινος κατατάσσονταν στις πλέον «παραμελημένες» νόσους και δεν θεωρούνταν απειλή για το Δυτικό Κόσμο (http://www.who.int/tdr/diseases/leish/).
Η Σπλαχνική Λεϊσμανίαση (ΣΛ) του ανθρώπου, η οποία αποτελεί την πιο επιθετική μορφή της νόσου και η οποία είναι θανατηφόρος αν δεν δοθεί έγκαιρα φαρμακευτική αγωγή στο 95% των περιπτώσεων, στην Ευρώπη προκαλείται από το είδος Leishmania infantum (L. infantum). Η ΣΛ από L. infantum είναι ενδημική σε όλες τις χώρες της Νότιας Ευρώπης με οροθετικότητα στα σκυλιά που φθάνει μέχρι και 25% και 700 αυτόχθονα ανθρώπινα κρούσματα τον χρόνο (Dujardin και συν., 2008). Οι ραγδαίες μεταβολές των περιβαλλοντολογικών και κλιματολογικών συνθηκών, τόσο σε παγκόσμιο όσο και σε περιφερειακό επίπεδο, επηρεάζουν τους ενδογενείς παράγοντες της νόσου (αλληλεπιδράσεις μεταξύ ξενιστή-παράσιτου και εντόμου διαβιβαστή) με επιπτώσεις στην επιδημιολογία της. Τα κρούσματα τα τελευταία χρόνια έχουν αυξηθεί ραγδαία και η νόσος εξαπλώθηκε προς Βορρά σε νέες περιοχές ενδημικών χωρών, όπως η Ιταλία (Koechler και συν., 2002, Gradoni και συν., 2003, Gramiccia και Gradoni, 2005, Ferroglio και συν., 2006, Maroli και συν., 2008), και εισήχθη σε νέες χώρες, όπως η Ουγγαρία και η Γερμανία. Έτσι, η (επαν)-εμφάνιση και εξάπλωση της ΣΛ αποτελεί απειλή για τη Δημόσια Υγεία και στο Δυτικό Κόσμο.
Ο σκύλος αποτελεί την κύρια αποθήκη/ δεξαμενή της L. infantum στη φύση, του μόνου σπλαχνοτροπικού είδους που ενδημεί στην Ευρώπη. Σήμερα η λεϊσμανίαση στο σκύλο από L. infantum είναι ίσως το συχνότερο λοιμώδες νόσημα στην Κύπρο και στις άλλες παραμεσόγειες χώρες της Ευρώπης και στην Πορτογαλία, όπου το ποσοστό των ορολογικά ή/και PCR θετικών ζώων στο συνολικό πληθυσμό ενδέχεται να προσεγγίζει το 80% (Dereure και συν., 1999, Solano-Gallego και συν., 2001).
Στην Κύπρο, ένα νησί στο όριο της Ευρώπης με την Ασία και την Αφρική, η ΣΛ θεωρείτο μέχρι πρότινος ασθένεια των σκύλων, καθώς δεν υπήρχε επίσημη - 83 -
αναφορά ανθρώπινων περιστατικών μέχρι και το 2005. Η λεϊσμανίαση του σκύλου ήταν ευρέως διαδεδομένη πριν από το 1945 (Minter και Eitrem, 1989) και ο Phlebotomus tobbi (P. tobbi) ήταν το είδος της σκνίπας που ενοχοποιήθηκε για την μετάδοση της L. infantum (Adler, 1945, Leger και συν., 2000). Η νόσος σχεδόν εξαφανίστηκε λόγω της μείωσης του αριθμού των Φλεβοτόμων κατά την διάρκεια της εκστρατείας για τον έλεγχο της ελονοσίας το 1940-1950 (Constantinou, 1998) και της ελάττωσης του πληθυσμού των σκυλιών στο νησί από 46,000 σε 6,000 κατά την προσπάθεια ελέγχου της Εχινοκοκκίασης το 1970-1975 (Polydorou, 1984). Οι ενέργειες αυτές είχαν σαν αποτέλεσμα να παραμείνουν ελεύθερες από τη νόσο οι περιοχές που ελέγχονται από την Κυπριακή Δημοκρατία για πάνω από 20 χρόνια (Deplazes και συν., 1998, Leger και συν., 2000, Leger και Depaquit, 2008). Η Κύπρος κατέστη μια λανθάνουσα εστία λεϊσμανίασης η οποία όμως τώρα επανενεργοποιείται λόγω της ραγδαίας αύξησης του πληθυσμού των σκυλιών (100,000) και των Φλεβοτόμων. Σαν επακόλουθο, το 1996 καταγράφηκαν ξανά κρούσματα στα σκυλιά στις παράκτιες περιοχές με μολυσματικό παράγοντα την L. infantum ΜΟΝ-1 (Deplazes και συν., 1998, Leger και συν., 2000). Παρά τα ψηλά ποσοστά κρουσμάτων στα σκυλιά που καταγράφηκαν, (Adler, 1945, Minter και Eitrem, 1989, Leger και συν., 2000) δεν διενεργήθηκε στο παρελθόν καμία έρευνα σχετικά με την λεϊσμανίαση του ανθρώπου και μόνο δύο ανθρώπινα κρούσματα είναι γνωστά από το 1935 (Minter και Eitrem, 1989, Deplazes και συν., 1998).
Σκοπός αυτής της διατριβής ήταν η επιδημιολογική διερεύνηση της λεϊσμανίασης στην Κύπρο, στο σκύλο και στον άνθρωπο, για τον έλεγχο και την επιτήρηση της νόσου και η ανάπτυξη ενός ικανού συστήματος ενεργού επιτήρησης της ασθένειας, με σκοπό το φραγμό μετάδοσης της στον άνθρωπο και την παρεμπόδιση της εξάπλωσης της στο σκύλο.
Η έρευνα σχεδιάστηκε και εκτελέστηκε έτσι ώστε να εντοπιστούν οι περιοχές με το υψηλότερο ποσοστό κρουσμάτων στα σκυλιά, οι περιοχές δηλαδή με τον μεγαλύτερο κίνδυνο για τη μετάδοση της λεϊσμανίασης στον άνθρωπο και οι περιοχές με το χαμηλότερο ποσοστό ή αρνητικές, περιοχές δηλαδή με χαμηλό κίνδυνο για τη μετάδοση της λεϊσμανίασης στον άνθρωπο. Σε αυτές τις περιοχές πραγματοποιήθηκε οροεπιδεμιολογική έρευνα στον άνθρωπο και έγιναν συλλήψεις Φλεβοτόμων με σκοπό την σύγκριση των ειδών που παρατηρούνται στις τρεις περιοχές.
- 84 -
Για τον σκοπό αυτό, οι ελεύθερες περιοχές της Κύπρου, έκτασης 5,896 τετραγωνικών χιλιόμετρων, χωρίστηκαν σε χάρτη σε 82 ίσα τετράγωνα. Στο κάθε τετράγωνο δόθηκε αριθμός 1-82 και με κλήρωση επιλέχθηκαν τυχαία 30 τετράγωνα. Μια περιοχή-τετράγωνο μπορούσε να περιλαμβάνει 1,2,3 ή και περισσότερα χωριά ή πόλεις. Από αυτά επιλέχθηκαν, με κλήρωση, τα χωριά στα οποία πραγματοποιήθηκαν οι δειγματοληψίες στα σκυλιά και η επιλογή του αριθμού των χωριών σε κάθε περίπτωση ήταν ανάλογη του πληθυσμού των σκυλιών ώστε να περιλαμβάνει τουλάχιστο 200 ζώα ανά τετράγωνο.
Από σκυλιά που ζούσαν στα 30 τετράγωνα ελήφθησαν συνολικά δείγματα από 900 ζώα (30 σκυλιά ανά τετράγωνο). Για το σκοπό αυτό, οι οικίες που θα συμπεριλαμβάνονταν στη μελέτη, από τα χωριά των 30 τετραγώνων, επιλέγηκαν μετά από κλήρωση. Τα σκυλιά εξετάστηκαν κλινικά και ελήφθησαν δείγματα περιφερικού αίματος (900 δείγματα) και πολφός λεμφογαγγλοίων στις περιπτώσεις που διαπιστώθηκε διόγκωση των λεμφαδένων (22 δείγματα). Για κάθε σκυλί συμπληρώθηκε ερωτηματολόγιο με όλα τα προσωπικά, επιδημιολογικά και κλινικά του στοιχεία. Σοβαρά κλινικά συμπτώματα διαγνώστηκαν σε 18 σκυλιά, στα οποία έγινε ευθανασία μετά από επιβεβαίωση σπλαχνικής λεϊσμανίασης με ορολογικές και μοριακές εξετάσεις και προσκομίστηκε η σπλήνα για καλλιέργεια, μετά από τη σύμφωνη γνώμη του ιδιοκτήτη. Επιπρόσθετα εξετάστηκαν 2056 δείγματα ορών αίματος από σκυλιά από όλες τις ελεύθερες περιοχές της Κύπρου, που ελήφθησαν από ιδιώτες κτηνίατρους από ζώα για σκοπούς ελέγχου ρουτίνας.
Μετά την οροεπιδημιολογική έρευνα στα σκυλιά, επιλέγηκαν δύο τετράγωνα με ψηλά ποσοστά οροθετικότητας, 25% και 29% (μεγαλύτερος κίνδυνος για τους ανθρώπους) και ένα τετράγωνο με μηδενικό ποσοστό (μικρός κίνδυνος) για να πραγματοποιηθεί η επιδημιολογική μελέτη στον ανθρώπινο πληθυσμό. Με την συνεργασία των Ιατρικών Υπηρεσιών και Υπηρεσιών Δημόσιας Υγείας του Υπουργείου Υγείας, γιατροί από τα τοπικά Νοσοκομεία έλαβαν δείγματα αίματος από άτομα που κατοικούσαν μόνιμα σε αυτά τα τρία τετράγωνα (200 ανά τετράγωνο, ανεξάρτητα εθνικότητας, ηλικίας ή κατάστασης υγείας) που επισκέφτηκαν τα τοπικά ιατρικά κέντρα για οποιονδήποτε λόγο. Η επιλογή των ατόμων για σκοπούς δειγματοληψίας έγινε τυχαία και μετά τη γραπτή τους συγκατάθεση. Για κάθε άτομο συμπληρώθηκε ερωτηματολόγιο με όλα τα επιδημιολογικά και κλινικά του στοιχεία. Επιπρόσθετα δείγματα αίματος (35 δείγματα), δείγματα ιστών δέρματος (4) και - 85 -
δείγματα μυελού των οστών (4) στάλθηκαν στο Εργαστήριο από 35 ασθενής με ύποπτα για λεϊσμανίαση κλινικά συμπτώματα (ψηλός παρατεινόμενος και επιμένων πυρετός ή δερματικές αλλοιώσεις χωρίς τάση για ίαση) από 3 Νοσοκομεία από διαφορετικές πόλεις της χώρας.
Πραγματοποιήθηκε σύλληψη Φλεβοτόμων κατά το διάστημα Μαΐου -Οκτωβρίου 2006. Οι Φλεβοτόμοι παγιδεύτηκαν ζωντανοί με τη χρήση CDC φωτεινών παγίδων οι οποίες τοποθετήθηκαν στις τρεις περιοχές μελέτης αλλά και σε άλλες περιοχές, συνολικά σε 20 χωριά με ή χωρίς ανθρώπινα περιστατικά και με ή χωρίς περιστατικά στα σκυλιά, Οι παγίδες τοποθετήθηκαν και λειτούργησαν για μία ή περισσότερες νύκτες κοντά σε καταφύγια ζώων από το σούρουπο έως και νωρίς το πρωί. Η ταυτοποίηση των Φλεβοτόμων έγινε με βάση τις κλείδες μορφολογίας.
Τα 900 δείγματα ορών αίματος από τα σκυλιά και τα 635 δείγματα ορών αίματος από τους ανθρώπους εξετάστηκαν με την τεχνική της ELISA για παρουσία IgG αντισωμάτων έναντι της Λεϊσμάνια. Τα ποσοστά οροθετικότητας υπολογίστηκαν αποκλειστικά με βάση τα αποτελέσματα της ELISA ούτως ώστε να είναι συγκρίσιμα με προηγούμενες εργασίες στην Κύπρο (Deplazes και συν., 1998). Όλα τα θετικά δείγματα εξετάστηκαν περαιτέρω με την τεχνική: α) του Έμμεσου Ανοσοφθορισμού (IFAT) και χρησιμοποιήθηκαν αντισώματα anti-human ή anti-dog anti- IgG αντίστοιχα. β) της ηλεκτροσυναίρεσης (ES) που αποτελεί μια πολύ ευαίσθητη ορολογική δοκιμασία η οποία μπορεί να προσδιορίσει οξεία λοίμωξη με την ανίχνευση του ειδικού τόξου 4-24 για τη Leishmania. Τα επιπλέον 2056 δείγματα ορών αίματος εξετάστηκαν μόνο με την τεχνική της ELISA.
Η τεχνική της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (PCR) εφαρμόστηκε για την εξέταση των 35 δειγμάτων περιφερικού αίματος, δέρματος και/ή μυελού των οστών από ανθρώπους και για την εξέταση περιφερικού αίματος, πολφού λεμφογαγγλοίων και βιοψίας σπλήνας και από τα 900 τυχαία δείγματα από σκυλιά, ανάλογα με την διαθεσιμότητα τους.
Έγιναν προσπάθειες για απομόνωση του παράσιτου από τα βιολογικά δείγματα που προήλθαν από τους 35 ασθενείς και τα 900 σκυλιά. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιήθηκαν δύο καλλιεργητικά υλικά: το NNN και το RPMI 1640 (World Health Organization, 1991). Τα στελέχη που απομονώθηκαν τυποποιήθηκαν με δύο μεθόδους: α) την Πολυεστιακή Ισοενζυμική Ηλεκτροφόρηση με τη χρήση 15 ενζυματικών συστημάτων (Rioux και συν., 1990) και β) τη χρήση του γονιδιακού - 86 -
δείκτη Κ26 (K26-PCR based assay) ο οποίος διαχωρίζει είδη/υποείδη του συμπλέγματος L. donovani, βάση του μεγέθους του Κ26-αλληλόμορφου (Haralambous και συν., 2008).
Η οροθετικότητα στα σκυλιά υπολογίστηκε για κάθε ένα από τα 30 τετράγωνα και για κάθε μία από τις 5 επαρχίες και η χαρτογράφηση έγινε με την χρήση του λογισμικού συστήματος γεωγραφικής πληροφόρησης (GIS, ArcGIS 9.2). Η πιθανή σχέση μεταξύ οροθετικότητας των σκυλιών και θετικότητας στην PCR και δέκα πιθανών παραγόντων κινδύνου εκτιμήθηκαν αρχικά με την χρήση του Χ2 (chi-squared test) και μονομεταβλητών λογιστικών μοντέλων οπισθοδρόμισης (univariate logistic regression models). Οι παράγοντες κινδύνου που λήφθηκαν υπόψη ήταν οι εξής: η γεωγραφική προέλευση, η εποχή δειγματοληψίας, η χρήση των σκυλιών, το φύλο, η ηλικία, το βάρος, το χρώμα του τριχώματος, το μήκος του τριχώματος, η παρουσία εκτοπαράσιτων και η παρουσία τριών το λιγότερο από τα ακόλουθα συμπτώματα λεϊσμανίασης (διόγκωση των λεμφαδένων, αλωπεκία, παραμόρφωση των νυχιών, επίσταξη, οφθαλμικές αλλοιώσεις, σπληνομεγαλία). Ακολούθως προσαρμόστηκε ένα πολυμεταβλητό λογιστικό μοντέλο οπισθοδρόμισης (multivariable logistic regression model) που περιέλαβε και τους εννέα παράγοντες κινδύνου και επιλέγηκαν διαδικασίες που χρησιμοποιήθηκαν για την επίτευξη του τελικού μοντέλου πρόβλεψης.
Από τα 900 σκυλιά, 14.9% ήταν θετικά με την τεχνική ELISA, 11.8% με την τεχνική IFAT, 9.1% με την τεχνική της ηλεκτροσυναίρεσης, 25% με PCR και 6.9% με καλλιέργεια. Σε ορισμένα τετράγωνα η οροθετικότητα έφτασε το 33.3%. Παράσιτα απομονώθηκαν από αίμα (25 στελέχη), από λεμφαδένες (19), από σπλήνα (18) 62 σκυλιών, 9 από τα οποία ήταν φαινομενικά υγιή και οροαρνητικά. Όλα, εκτός από τρία σκυλιά με θετική καλλιέργεια για Λεϊσμάνια, ήταν θετικά με την τεχνική της PCR. Από τα επιπρόσθετα 2056 σκυλιά που εξετάστηκαν, 402 (19.6%) βρέθηκαν οροθετικά στην ELISA.
Η τυποποίηση των στελεχών που απομονώθηκαν από τα σκυλιά έδειξε ότι 61/62 στελέχη ήταν L. infantum MON-1 και 1/62 L. infantum MON-98 (Rioux και συν., 1990). Επιπρόσθετα από ένα σκύλο τυποποιήθηκαν ταυτόχρονα L. infantum MON-1/L. donovani MON-37 (Antoniou και συν., 2008).
Η στατιστική ανάλυση κατέδειξε ότι η γεωγραφική προέλευση του σκύλου αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου οροθετικότητας και θετικότητας στην PCR,
- 87 -
με την επαρχία Πάφου (επαρχία με 4/6 ανθρώπινα περιστατικά) να αντιμετωπίζει τον μεγαλύτερο κίνδυνο και για τα δύο. Όμως, η εποχή δειγματοληψίας ήταν εξίσου σημαντική στατιστικά για την οροθετικότητα, με αύξηση του κινδύνου την άνοιξη, το καλοκαίρι και το φθινόπωρο. Η χρήση του σκύλου, το βάρος, το χρώμα, το μήκος του τριχώματος και το φύλο βρέθηκαν να μην σχετίζονται σημαντικά με την οροθετικότητα.
Τα 600 άτομα από τα τρία υπό μελέτη τετράγωνα-περιοχές βρέθηκαν οροαρνητικά στην ELISA. Από τους 35 ασθενείς με ύποπτα κλινικά συμπτώματα από τα Νοσοκομεία (ψηλός επιμένων πυρετός ή δερματικές αλλοιώσεις που δεν θεραπεύονταν), δύο ασθενείς ανέπτυξαν ΣΛ και τέσσερις ανέπτυξαν Δερματική Λεϊσμανίαση (ΔΛ). Οι δύο ασθενείς με ΣΛ ήταν θετικοί στην ELISA και IFAT (τίτλοι αντισωμάτων και στους δύο: 1/200) και από τους τέσσερις ασθενείς με ΔΛ ένας είχε αντισώματα (στην ELISA και IFAT, τίτλος αντισωμάτων 1/400). Απομόνωση του παράσιτου έγινε από 5/6 ασθενείς. Τα 5 στελέχη τυποποιήθηκαν σαν Leishmania donovani MON-37 με Πολυεστιακή Ισοενζυμική Ηλεκτροφόρηση (MLEE, Rioux και συν., 1990). Και τα έξι στελέχη τυποποιήθηκαν, με την K26-PCR based assay που διαχωρίζει είδη/υποείδη του συμπλέγματος Leishmania Donovani (L. donovani), βάση του μεγέθους του Κ26-αλληλόμορφου (Haralambous και συν., 2008), σαν L. donovani.
Από τους 1,716 Φλεβοτόμους που παγιδεύτηκαν στα 20 χωριά, οι 649 ήταν γένους αρσενικού και 1067 θηλυκού και κατατάχθηκαν σε 10 διαφορετικά είδη (υψόμετρο περιοχών που μελετήθηκαν: 37-176μ). Οι Φλεβοτόμοι ανήκαν στα είδη: 1,512 Phlebotomus spp. και 204 Sergentomyia spp. Ο P. papatasi βρέθηκε σε όλα σχεδόν τα χωριά που μελετήθηκαν (18/20), ο P. tobbi σε 14/20, ο P. galilaeus σε 7/20, ο P. sergenti σε 4/20, ο P. alexandri σε 1/20, ο P. mascittii σε 10/20 και ο P. economidesi σε 1/20.
Παρά το γεγονός ότι στην Κύπρο υπάρχουν οι ξενιστές που μεταδίδουν την Λεϊσμάνια σε σκυλιά και ανθρώπους (Deplazes και συν., 1998, Leger και συν., 2000, Antoniou και συν., 2008) παραμένει αναπάντητο το ερώτημα γιατί δεν υπάρχουν ανθρώπινα κρούσματα ΣΛ ή ΔΛ από L. infantum. Στην Κύπρο η λεϊσμανίαση στα σκυλιά είναι πολύ διαδεδομένη, με την οροθετικότητα να έχει σχεδόν εννιαπλασιαστεί, τα τελευταία δέκα χρόνια (ο μέσος όρος οροθετικότητας στα τυχαία δείγματα από σκυλιά αυξήθηκε από 1.7% (Deplazes και συν., 1998) σε 14.9%). Η αύξηση της - 88 -
οροθετικότητας καταδεικνύει ότι το παράσιτο κυκλοφορεί ενεργά, χρησιμοποιώντας σαν ενδιάμεσους ξενιστές αυτόχθονα είδη Φλεβοτόμων που βρέθηκαν στα περισσότερα μέρη της Κύπρου (Antoniou και συν., 2009). Το γεγονός αυτό συμβαδίζει με την παρούσα γεωγραφική διασπορά της ασθένειας η οποία δεν περιορίζεται πλέον στις παράλιες περιοχές (Adler S, 1945, Deplazes και συν., 1998). Η οροθετικότητα στις δύο ομάδες σκυλιών που ελέγχθηκαν ήταν συγκρίσιμη: 14.9% στα 900 τυχαία επιλεγμένα σκυλιά και 19.6% στα επιπλέον 2,056 σκυλιά που στάλθηκαν από κτηνίατρους.
Στις δύο περιοχές από τις οποίες έγιναν δειγματοληψίες, και οι οποίες είχαν 25% και 28.6% οροθετικότητα στα σκυλιά, τα 400 άτομα που ελέγχθηκαν (από τους 21,967 μόνιμους κατοίκους σύμφωνα με την καταγραφή του 2001: www.mof.gov.cy/mof/cystat/statistics.nsf) ήταν όλοι μόνιμοι κάτοικοι των περιοχών μελέτης με μέσο όρο ηλικίας τα 52.7 έτη, γεγονός που ευνοεί την επαφή τους με το παράσιτο (Moral και συν., 2002). Εν τούτοις οι εξετάσεις που έγιναν στον ορό αίματος των κατοίκων των περιοχών αυτών, με την τεχνική της ELISA, δεν έδωσαν θετικά αποτελέσματα. Παρόλα αυτά οι δύο ασθενείς με ΣΛ και ένας από τους τέσσερις με ΔΛ από L. donovani MON-37 ήταν οροθετικοί με την ίδια τεχνική/αντιδραστήρια ELISA, στην οποία χρησιμοποιείται ολικό αντιγόνο L. infantum. Ως εκ τούτου, παρά το γεγονός ότι ο σχεδιασμός της έρευνας αναμενόταν να οδηγήσει σε ένα ποσοστό οροθετικών ατόμων, τα αρνητικά αποτελέσματα πρέπει να τύχουν προσεκτικού χειρισμού και πρέπει να γίνουν περισσότερες εξετάσεις πριν εξαχθεί το συμπέρασμα ότι δεν υπάρχουν οροθετικά άτομα στις περιοχές υψηλού κινδύνου.
Η απουσία ασθενών με ΣΛ ή ΔΛ από L. infantum, παρά το ψηλό ποσοστό οροθετικότητας στα σκυλιά, αποτελεί παράδοξο: χαμηλός κίνδυνος για μετάδοση της L. infantum στον άνθρωπο συγκρινόμενη με τον ψηλό κίνδυνο που υπάρχει για τη μετάδοση της L. infantum στα σκυλιά, γεγονός που δεν παρατηρείται στις γύρω χώρες όπου η λεϊσμανίαση στα σκυλιά και η ΣΛ από L. infantum στον άνθρωπο εμφανίζονται ταυτόχρονα (Alvar και συν., 1997, Le Fichoux και συν., 1999, Hide και συν., 2001, Dujardin και συν., 2008). Σε αντίθεση, η επιδημιολογία της λεϊσμανίασης στο βόρειο τμήμα της Κύπρου είναι διαφορετική, με τα περιστατικά ΔΛ να παρουσιάζουν αύξηση, από δύο τον χρόνο το 1985, σε 36 το 1990 στον Τουρκοκυπριακό πληθυσμό (Desjeux P, 1991) και ένα περιστατικό ΣΛ το 1989 - 89 -
(Minter και Eitrem, 1989) για το οποίο ενοχοποιήθηκε η L. infantum (Howard και συν., 1992). Το γεγονός αυτό θα μπορούσε να εξηγηθεί με την παρουσία του P. neglectus, που αποτελεί τον συνήθη ενδιάμεσο ξενιστή της L. infantum στην ανατολική Μεσόγειο, στην βόρεια αλλά όχι στη νότια Κύπρο (Leger και συν., 2000, Rastgeldi και συν., 2005). Αυτό το είδος αναφέρεται βόρεια των βουνών της Κερύνειας. Λαμβάνοντας υπ’ όψη ότι οι σκνίπες δεν μπορούν να πετάξουν σε μεγάλες αποστάσεις και συνήθως καλύπτουν αποστάσεις μόνο μερικών εκατοντάδων μέτρων από τα μέρη όπου ξεκουράζονται, η διασπορά του P. neglectus προς τον Nότο εμποδίζεται κατά ένα μέρος από την ορεινή υφή του νησιού, με υψόμετρο μέχρι και 1024 μέτρα στην περιοχή αναφοράς (Τμήμα γεωλογικής Επισκόπησης της Κύπρου). Επίσης η απουσία του από τον Nότο είναι πολύ πιθανόν να οφείλεται στην βιογεολογική/ μικροκλιματική ποικιλομορφία της Κύπρου (Antoniou και συν., 2009). Η άποψη αυτή υποστηρίζεται ακόμη περισσότερο από το γεγονός ότι ενώ οι πληθυσμοί από τα δύο διαιρεμένα μέρη του νησιού έρχονται σε επαφή, ιδιαίτερα μετά το 2003 όπου οι άνθρωποι μπορούν να περνούν ελεύθερα από το ένα μέρος στο άλλο διαμέσου της “πράσινης γραμμής”, στο νότιο μέρος του νησιού δεν δηλώθηκε κανένα κρούσμα ΔΛ ή ΣΛ λόγω L. infantum.
Το γεγονός ότι στην Συρία η L. donovani MON-3 απομονώθηκε από τον P. tobbi (Rioux και συν., 1998) θεωρείται ότι ο P. tobbi αποτελεί ξενιστή ικανό να μεταδώσει την L. donovani και την L. infantum. Η απομόνωση από ένα σκυλί και των δύο ειδών, παράλληλα, (Antoniou και συν., 2008) οδηγεί στο συμπέρασμα ότι ο/οι Φλεβοτόμοι διαβιβαστές της νόσου τσιμπούν τόσο ανθρώπους όσο και σκυλιά. Αν το είδος P. tobbi ή P. galilaeus είναι ο/οι διαβιβαστές των δυο ειδών Λεϊσμάνιας που συναντάμε στην Κύπρο είναι κάτι που πρέπει να διευκρινιστεί με μελλοντικές έρευνες, παρά το γεγονός ότι τα μέχρι τώρα ευρήματα ενοχοποιούν τον P. tobbi.
Από τη στιγμή που οι Φλεβοτόμοι στην Κύπρο είναι και ανθρωπόφιλοι, γεγονός που υποστηρίζεται επιπλέον από το γεγονός ότι ένας αριθμός τουριστών που επισκέφτηκαν την Κύπρο, μεταξύ άλλων ενδημικών χωρών, ανάπτυξαν ΣΛ (Wheatley και συν., 1983, Valkoun και συν., 1985) η απουσία ανθρώπινων κρουσμάτων ΣΛ και ΔΛ από L. infantum θα μπορούσε να εξηγηθεί με την πιθανότητα να υπάρχει κάποιος μηχανισμός ο οποίος προστατεύει τους Έλληνες Κύπριους από την L. infantum, αλλά όχι από την L. donovani η οποία προκάλεσε ΔΛ και όχι ΣΛ σε υγιή άτομα, όπως συμβαίνει στην Σρι Λάνκα (Nawaratna και συν., 2007). Έχει - 90 -
καταδειχθεί ότι παράγοντες που συνδέονται με τον ξενιστή μπορεί να καθορίζουν την εξέλιξη της αλληλεπίδρασης μεταξύ ξενιστή-παράσιτου και ότι παράγοντες που σχετίζονται με την οικογένεια και την εθνικότητα των ατόμων μπορεί να παίξουν σημαντικό ρόλο στην εξάπλωση τη ΣΛ (Bucheton και συν., 2002). Τα δύο ανθρώπινα περιστατικά ΣΛ από L. donovani αφορούσαν και στα δύο μόνιμους κατοίκους Κύπρου (Antoniou και συν., 2008) από διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές χωρίς καμιά σύνδεση, μη Ελληνοκύπριους (ένα αθίγγανο βρέφος ηλικίας 9 μηνών με συν λοίμωξη με Epstein Barr Virus (Koliou και συν., 2008) και ένα Βρετανό άνδρα ηλικίας 73 ετών χωρίς άλλα προβλήματα υγείας). Τα τέσσερα περιστατικά αφορούσαν όλα Ελληνοκύπριους, υγιή άτομα, ηλικίας 45 έως 55 ετών τα οποία ανέπτυξαν ΔΛ, την λιγότερο σοβαρή μορφή της νόσου. Η ανάλυση μικροδοριφορικών αλληλουχιών έδειξε ότι η γενετική δομή των στελεχών που απομονώθηκαν από τους 6 αυτούς ασθενείς δεν συνδέεται με την κλινική εκδήλωση της λεϊσμανίασης (Alam και συν., 2009).
Η Κύπρος αποτελεί ένα μοναδικό φαινόμενο όπου υπάρχουν δύο ξεχωριστοί παράλληλοι κύκλοι μετάδοσης της λεϊσμανίασης. Στα σκυλιά με τη L. infantum MON-1 και στους ανθρώπους με τη L. donovani ΜΟΝ-37. Πρόσφατα στοιχεία με την ανάλυση μικροδοριφορικών αλληλουχιών (Alam και συν., 2009) έδειξαν ότι υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των κυπριακών στελεχών MON-37 και των στελεχών MON-37 από την Ινδία (Moreno G, 1989), το Ισραήλ (Schnur και συν., 2001), τη Σρι Λάνκα (Karunaweera και συν., 2003) και την Κένυα (Moreno και συν., 1986). Ως εκ τούτου δεν μπορεί να θεωρήσει κάποιος ότι η παρουσία του στελέχους MON-37 στην Κύπρο είναι πρόσφατη ή ότι σχετίζεται με την είσοδο στο νησί μολυσμένων μεταναστών ή Φλεβοτόμων, τουλάχιστον από τις εν λόγω χώρες (Alam και συν., 2009). Παρόλα αυτά, δεν μπορεί να αποκλειστεί το σενάριο ότι οι Κύπριοι πιθανόν να μολύνθηκαν από παράσιτα τα οποία εισήχθησαν με μολυσμένους ανθρώπους από ενδημικές περιοχές οι οποίες δεν έχουν μελετηθεί ακόμα, για παράδειγμα από την Τουρκία.
Τα αποτελέσματα της οροεπιδημιολογικής μελέτης στα σκυλιά οδήγησε την αρμόδια υπηρεσία της Κυπριακής Δημοκρατίας (Κτηνιατρικές Υπηρεσίες) να λάβει μέτρα για την πρόληψη της εξάπλωσης της λεϊσμανίασης (Υπουργικό διάταγμα για τον έλεγχο της ασθένειας στα σκυλιά). Τα μέτρα αυτά θα προστατέψουν τα σκυλιά, όχι όμως και τον ανθρώπινο πληθυσμό στην περίπτωση που οι ασθενείς παίζουν το - 91 -
ρόλο αποθήκης του παράσιτου (μια και η L. donovani είναι ανθρωπονόσος). Για το λόγο αυτό θα πρέπει να ληφθούν μέτρα για την προστασία του πληθυσμού από το αναδυόμενο αυτό νόσημα διαφορετικά υπάρχει η πιθανότητα η L. donovani να εξαπλωθεί γρήγορα, όπως έγινε στη Σρι Λάνκα (Nawaratna και συν., 2007). Η δημιουργία υβριδίων, γεγονός που ήδη έχει καταγραφεί στην Πορτογαλία όπου απομονώθηκε υβρίδιο L. major/L. infantum με αυξημένη μολυσματικότητα για τον άνθρωπο (Ravel και συν., 2006), είναι ένα πιθανό σενάριο που μπορεί να επαναληφθεί και στην Κύπρο. Για να αποφευχθεί αυτό, όπως και η εξάπλωση της νόσου, είναι σημαντικό η ασθένεια να συμπεριληφθεί στα προγράμματα επιτήρησης για τη δημόσια υγεία σε Ευρωπαϊκό επίπεδο μια και πιθανοί φορείς υπάρχουν σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες (Myskova και συν., 2007).
|
Αναζήτηση
