| Περίληψη |
Εισαγωγή: Η σωστή διαχείριση κρίσιμων νοσημάτων περιλαμβάνει τη γρήγορη και ακριβή ταυτοποίηση των βαρέως πασχόντων ασθενών. Αρκετά προγνωστικά μοντέλα (κλίμακες και βαθμολογίες βαρύτητας) έχουν προταθεί για αυτό το σκοπό- 3 από τα πιο ευρέως γνωστά και εφαρμοσμένα περιλαμβάνουν το Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System II (APACHE II), το Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) και το Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II). Τα προγνωστικά αυτά μοντέλα χρησιμοποιούν κλινικές και εργαστηριακές μεταβλητές, ώστε να προβλέψουν την ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα και το αποτέλεσμα τους είναι μια εκτιμώμενη πιθανότητα του θανάτου εντός του νοσοκομείου, η οποία θεωρείται μια εκτίμηση της σοβαρότητας της νόσου. Στην εντατική θεραπεία, τα μοντέλα αυτά χρησιμοποιούνται ως επί το πλείστων για τη διαστρωμάτωση του κινδύνου (Benchmarking) κατά τη σύγκριση αποτελεσμάτων και φροντίδας σε διάφορες συνθήκες, για παράδειγμα ανάμεσα σε διαφορετικά νοσοκομεία ή στο ίδιο νοσοκομείο σε διαφορετικούς χρόνους. Ωστόσο, αυτά τα μοντέλα στερούνται ευρείας εξωτερικής επικύρωσης της ακρίβειας πρόβλεψης τους σε ποικίλες ομάδες βαρέως πασχόντων, συμπεριλαμβανομένου στο περιβάλλον μιας μικτής Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) ενηλίκων στην Ελλάδα. Για να είναι κλινικά χρήσιμο ένα προγνωστικό μοντέλο θα πρέπει να έχει καλή προγνωστική απόδοση (διάκριση και βαθμονόμηση) όταν δοκιμάζεται στις συνθήκες όπου θα χρησιμοποιηθεί, ώστε να αποδείξει τη χρησιμότητα του στη λήψη αποφάσεων.
Σκοπός: Η μελέτη αυτή είχε σαν στόχο την εκτέλεση εξωτερικής επικύρωσης, που περιλαμβάνει σύγκριση της πρόβλεψης του APACHE ΙΙ, SOFA και SAPS ΙΙ για κάθε ασθενή έναν προς έναν, για τη θνησιμότητα εντός της ΜΕΘ και εντός του νοσοκομείου, σε μια ανεξάρτητη ομάδα από βαρέως πάσχοντες.
Μεθοδολογία: Πραγματοποιήθηκε μια αναδρομική μελέτη κοορτής από το Μάρτιο του 2018 έως το Φεβρουάριο του 2020, σε μια μικτή παθολογική- χειρουργική ΜΕΘ, αποτελούμενη από 12 κλίνες ενός Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου στην Ελλάδα. Για να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα των SAPS ΙΙ, APACHE ΙΙ και SOFA στην πρόβλεψη της θνησιμότητας εντός της ΜΕΘ και εντός του νοσοκομείου, εξετάστηκε η ικανότητα διάκρισης, με ανάλυση καμπύλης ROC και βαθμονόμηση μεταξύ της προβλεπόμενης θνησιμότητας , μέσω γραφημάτων και ελέγχου Hosmer- Lemeshow. Επιπλέον, εξετάστηκε αν τα μοντέλα αυτά μπορούν να βοηθήσουν στη λήψη αποφάσεων, μέσω Ανάλυσης Καμπύλης Απόφασης.
Αποτελέσματα: Έγινε ανάλυση δεδομένων από 778 ασθενείς (μέση ηλικία 68 έτη, 64% άνδρες). Οι μέσες τιμές των SAPS II, APACHE II και SOFA ήταν ήταν 40,9 ± 13.0, 23,6 ± 7,4 και 9,9 ± 3,5 αντίστοιχα. Η θνησιμότητα εντός ΜΕΘ ήταν 21,9% (95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI] 19,0 - 24,9%) και η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα ήταν 34,7% (95% Cu 31,4 - 38,2%). Για την πρόβλεψη της θνησιμότητας εντός ΜΕΘ, βρέθηκε από τα αποτελέσματα των δεικτών ότι μπορούν να διακρίνουν αποδεκτά και εξίσου καλά, με εμβαδόν καμπυλών ROC (AUC) 0,75 (95% CI 0,71-0,80), 0,72 (95% CI 0,67-0,76) και 0,71 (95 % CI 0,67-0,76) για SAPS II, Apache II και SOFA αντίστοιχα (p = 0,204). To SAPS ΙΙ εμφανίζει εξαιρετική βαθμονόμηση σε ολόκληρο το φάσμα πιθανοτήτων θανάτου εντός της ΜΕΘ, αλλά το APACHE II και το SOFA είχαν κακή βαθμονόμηση σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (το πρώτο υπερεκτιμώντας και το δεύτερο υποεκτιμώντας την πιθανότητα, όταν ο κίνδυνος υπερέβαινε το 40%). Για την πρόβλεψη της νοσοκομειακής θνησιμότητας, το SAPS II και το APACHE II είχαν σημαντικά καλύτερη ικανότητα διακρίσεων από το SOFA [AUCS 0,77 (95% CI 0,73-0,80), 0,76 (95% CI 0,72-0,79 και 0,70 (95% CI 0,66-0,74 ) αντίστοιχα, p = 0,002)] ,ενώ η βαθμονόμηση μεταξύ παρατηρούμενων και προβλεπόμενων πιθανοτήτων ήταν καλή για τις τρεις βαθμολογίες. Η ανάλυση καμπύλης απόφασης έδειξε ότι, το SAPS II έχει αυξήσει το καθαρό κλινικό όφελος σε ένα ευρύ φάσμα «κατωφλιών» κινδύνου (από περίπου 15% έως 80%) για την θνησιμότητα εντός ΜΕΘ και εντός νοσοκομείου. Το APACHE II έδειξε χαμηλότερο καθαρό όφελος από το SAPS II για θνησιμότητα εντός της ΜΕΘ, αλλά συγκρίσιμο καθαρό όφελος για τη νοσοκομειακή θνησιμότητα. Το SOFA είχε χαμηλότερο καθαρό όφελος από το SAPS II και το APACHE II τόσο για τη θνησιμότητα εντός της ΜΕΘ όσο και για την νοσοκομειακή θνησιμότητα, αλλά παρ 'όλα αυτά υψηλότερο από τις εναλλακτικές στρατηγικές, όπως η χρήση της ηλικίας του ασθενούς για τη λήψη αποφάσεων.
Συμπέρασμα: Σε αυτή τη μελέτη παρατηρήθηκε ότι, οι προγνωστικές βαθμολογίες SAPS II, Apache II και SOFA είναι επαρκή εργαλεία για την πρόβλεψη θνησιμότητας εντός της ΜΕΘ και εντός του νοσοκομείου σε μια ομάδα ασθενών από μια μικτή ΜΕΘ στην Ελλάδα. Το SAPS II ήταν το μοντέλο καλύτερης απόδοσης, τόσο για τη θνησιμότητα εντός της ΜΕΘ όσο και για τη νοσοκομειακή θνησιμότητα, αλλά το APACHE II θα μπορούσε επίσης να είναι χρήσιμο για την αναγνώριση των ασθενών που κινδυνεύουν να πεθάνουν στο νοσοκομείο. Όλες οι βαθμολογίες, ειδικά το SAPS II, έδειξαν πιθανότητες να χρησιμοποιηθούν ως βοηθητικά εργαλεία για τη στήριξη της λήψης αποφάσεων από τους ιατρούς και τις οικογένειες σχετικά με το επίπεδο της θεραπευτικής διαχείρισης και της παρηγορητικής φροντίδας.
|
Αναζήτηση
