| Περίληψη |
Μελέτη των ορμονικών μεταβολών του πεπτικού συστήματος μετά από λαπαροσκοπική επιμήκη γαστρεκτομή για την θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας.
Εισαγωγή
Η Παχυσαρκία είναι σήμερα η νόσος που προκαλεί τους περισσότερους θανάτους στις προηγμένες κοινωνίες, μετά τα κακοήθη νεοπλάσματα. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ( WHO ) ανακοίνωσε ότι το 2015 2,3 δισεκατομμύρια κάτοικοι της υφηλίου θα είναι υπέρβαροι και περισσότεροι από 700 εκατομμύρια παχύσαρκοι. Η συχνότητα της παχυσαρκίας την τελευταία εικοσαετία έχει τριπλασιαστεί στον ενήλικο πληθυσμό, ενώ έχει δεκαπλασιαστεί στα παιδιά.
Νοσογόνος Παχυσαρκία
Είναι η σοβαρή μορφή της νόσου όταν ο Δείκτης Μάζας Σώματος (B.M.I.) ξεπεράσει το 40. Στη χώρα μας υπολογίζεται ότι περίπου το 18,2% των γυναικών και το 26% των ανδρών πάσχουν από νοσογόνο παχυσαρκία με ότι αυτό συνεπάγεται για τη δημόσια υγεία.
Χειρουργική θεραπεία
Ξεκίνησε να εφαρμόζεται ως τρόπος αντιμετώπισης της νοσογόνου παχυσαρκίας από τη δεκαετία του 1950. Είναι σημαντικό ότι ενώ οι συντηρητικοί τρόποι αντιμετώπισης της νοσογόνου παχυσαρκίας συνοδεύονται από υψηλά ποσοστά αποτυχίας, η χειρουργική θεραπεία είναι σήμερα η μόνη αξιόπιστη μέθοδος που θεραπεύει μακροχρόνια τη νοσογόνο παχυσαρκία, με χαμηλά ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας.
Η επιμήκη γαστρεκτομή (SG) χρησιμοποιήθηκε αρχικά ως πρώτου σταδίου επέμβαση σε υπερπαχύσαρκους αλλά και σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που επρόκειτο να υποβληθούν σε χολοπαγκρεατική εκτροπή με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη ή σε Roux-en-Y γαστρικό bypass.
Σήμερα, η λαπαροσκοπική επιμήκης γαστρεκτομή (LSG) χρησιμοποιείται πλέον σαν πρώτης γραμμής επέμβαση στην αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας, ειδικότερα σε ασθενείς με B.M.I&γε40 ή σε ασθενείς με B.M.I΄&γε35 και συνοδά νοσήματα, καθώς και σε ασθενείς με B.M.I.=30-35 και μεταβολικό σύνδρομο. Παρότι αρχικά κατηγοριοποιήθηκε ως περιοριστικού τύπου επέμβαση, φαίνεται ότι ο περιοριστικός μηχανισμός από μόνος του δεν αρκεί για να εξηγήσει, ούτε τα καλά αποτελέσματα της
117
απώλειας βάρους της επέμβασης, ούτε τον τρόπο με τον οποίο επηρεάζει και δρα, επιφέροντας σημαντικές αλλαγές τόσο στον ρυθμό κένωσης του στομάχου, όσο και στο μεταβολισμό των ασθενών που υποβάλλονται στην επέμβαση. Είναι γνωστό ότι για την ενεργειακή ισορροπία ενός ατόμου αλληλεπιδρούν το πεπτικό σύστημα, ο λιπώδης ιστός και το κεντρικό νευρικό σύστημα. Ένας αριθμός πεπτιδίων που εκκρίνονται από το γαστρεντερικό σύστημα, φαίνεται να ρυθμίζει την όρεξη και την πρόσληψη ή όχι της τροφής, μέσω της δράσης τους στον τοξοειδή πυρήνα του υποθαλάμου.
Σκοπός
Να αξιολογήσει αν η Λαπαροσκοπική Επιμήκη Γαστρεκτομή και η ταχύτερη γαστρική κένωση που παρατηρείται μετά από αυτή, επιδρά στη φυσιολογία της πρόσληψης τροφής μεταβάλλοντας την έκκριση μιας σειράς ορμονών του πεπτικού και συγκεκριμένα της Γκρελίνης, Ινσουλίνης, Αμυλίνης, PP, PYY, GLP1, καθώς και της Λεπτίνης.
Μέθοδολογία
Ασθενείς
15 ασθενείς υπεβλήθησαν σε Λαπαροσκοπική Επιμήκη Γαστρεκτομή (LSG). Προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά στον 6ο και 12ο μήνα, έγινε συλλογή δειγμάτων αίματος, μετά από 12ωρη νηστεία και στα 60 και 120 λεπτά μετά από τη χορήγηση γεύματος ίσο με 447 Kcal, για τον προσδιορισμό των ορμονών του πεπτικού: γκρελίνης, ινσουλίνης, αμυλίνης, PP, PYY, GLP1, καθώς και της ορμόνης λεπτίνης. Σε αντιπαράθεση μελετήθηκαν 15 άτομα φυσιολογικού βάρους (μάρτυρες).
Μέθοδος μέτρησης των εργαστηριακών παραμέτρων
Ο ποσοτικός προσδιορισμός και των 6 ορμονών έγινε ταυτόχρονα και σε διπλά δείγματα, με την βοήθεια μίας νέας μεθόδου, (Luminex®xMAP® technology) με την χρήση του MilliplexTM
Στατιστική Ανάλυση map kit, Human Gut Hormone panel HGT-68K; Millipore Corp., St. Charles, Missouri 63304 U.S.A.
Πραγματοποιήθηκε με το πρόγραμμα SPSS (έκδοση 13.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Τα δεδομένα παρουσιάζονται ως μέση τιμή και διακύμανση (median and range). Το Mann-Whitney U test χρησιμοποιήθηκε για τη σύγκριση μεταξύ των διαφορετικών ομάδων (ασθενών έναντι μαρτύρων) και η μέθοδος Wilcoxon χρησιμοποιήθηκε για τη σύγκριση μεταξύ της ομάδας των ασθενών, προεγχειρητικά και μετά την επέμβαση. Σε όλες τις δοκιμασίες, τιμή P΄&λτ 0,05 θεωρήθηκε ως στατιστικά σημαντική.
118
Αποτελέσματα
Η μείωση του B.M.I. των ασθενών που υπεβλήθησαν σε LSG ήταν από το 46.8% (37.6-58.7 kg/m2), στο 34,6 (29,1-52,6 Kg/m2) στους 6 μήνες (P΄&λτ0.01) και στο 32,9 (26,1-48,8 Kg/m2
Σύγκριση των παχύσαρκων ατόμων με τα άτομα φυσιολογικού βάρους, πριν και μετά την επέμβαση. ) στους 12 μήνες αντίστοιχα (P΄&λτ0.01). Κανένας ασθενής δεν αύξησε το σωματικό του βάρος κατά την περίοδο διεξαγωγής της μελέτης.
Παρότι κανείς από τους ασθενείς δεν ήταν γνωστός διαβητικός, η προεγχειρητική σύγκριση τους με τους μάρτυρες ανέδειξε σημαντικές διαφορές στα επίπεδα της γλυκόζης, της ινσουλίνης και στο δείκτη HOMA (P΄&λτ0.01).
Προεγχειρητικά η σύγκριση των προγευματικών επιπέδων της γκρελίνης, του PP, του PYY και του GLP1 μεταξύ των παχύσαρκων ατόμων και των μαρτύρων δεν ανέδειξε σημαντική στατιστική διαφορά. Αντίθετα σημαντική στατιστική διαφορά παρατηρήθηκε 60 λεπτά μετά το γεύμα, μόνο στα επίπεδα της ορμόνης γκρελίνης.
Προεγχειρητικά μετρήθηκαν υψηλότερα επίπεδα αμυλίνης και λεπτίνης στους παχύσαρκους ασθενείς, με σημαντική στατιστική διαφορά σε σχέση με τα επίπεδα των μαρτύρων, τόσο πριν, όσο και μετά τη χορήγηση του γεύματος.
Μετεγχειρητικά μετά την απώλεια του βάρους, σημαντική διαφορά (πριν και μετά τη χορήγηση του γεύματος, τόσο στους 6 όσο και στους 12 μήνες) παρατηρήθηκε μόνο στα επίπεδα της λεπτίνης τα οποία παρά την μείωση τους, παρέμειναν σημαντικά υψηλοτέρα στα παχύσαρκα άτομα σε σχέση με τα επίπεδα των μαρτύρων (P΄&λτ0.01 για όλες τις συγκρίσεις πριν και μετά το γεύμα).
Αλλαγές μετά την (LSG) στα παχύσαρκα άτομα.
Σημαντική βελτίωση παρατηρήθηκε στο γλυκαιμικό προφίλ των παχύσαρκων ατόμων, με πτώση της HbA1c από το 5,1% προεγχειρητικά, στο 4,8% στους 6 μήνες(P =0.02) και στο 4,2% στους 12 μήνες (P =0.01) μετά την επέμβαση.
Σημαντική μείωση είχαμε επίσης στα προγευματικά επίπεδα των ορμονών αμυλίνης (P =0.028) και γκρελίνης (P =0.011) των παχύσαρκων ατόμων, τόσο στους 6 όσο και στους 12 μήνες μετά την επέμβαση, μείωση που παρέμεινε στατιστικά σημαντική και μετά τη χορήγηση του γεύματος.
Δεν παρατηρήθηκε σημαντική μεταβολή στα προγευματικά επίπεδα των ορμονών: GLP1, PP, και PYY συγκρινόμενα με αυτά προ της επέμβασης. Αντίθετα μετεγχειρητικά, μετά το γεύμα (τόσο στα 60 όσο και 120 λεπτά), παρατηρήθηκε μεγάλη αύξηση στα επίπεδα των ορμονών GLP1 και PYY των παχύσαρκων ατόμων 6 μήνες
119
μετά την επέμβαση, αύξηση που συνέχισε να υπάρχει και έγινε ακόμα μεγαλύτερη 12 μήνες μετά την επέμβαση (P =0.008 και P =0.011 αντίστοιχα).
Σημαντική αύξηση στα επίπεδα της ορμόνης PP των παχύσαρκων ατόμων παρατηρήθηκε 60 λεπτά μετά το γεύμα, τόσο 6 όσο και 12 μήνες μετά την επέμβαση (P =0.028).
Επίσης, σημαντική μείωση στα προ και μετά του γεύματος επίπεδα της λεπτίνης παρατηρήθηκε τον 6ο και 12ο μετεγχειρητικό μήνα αντίστοιχα (P =0.012).
Συζήτηση
Σκοπός μας ήταν να εξετάσουμε τις αλλαγές που προκαλούνται σε ένα αριθμό ορμονών του πεπτικού συστήματος και στη λεπτίνη την ορμόνη του λιπώδους ιστού, μετά από Λαπαροσκοπική Επιμήκη Γαστρεκτομή (LSG) και αν αυτές οι αλλαγές συμμετέχουν με κάποιο τρόπο, στον υποκείμενο μηχανισμό της απώλειας βάρους που επιτυγχάνεται μετά την επέμβαση
Η Γκρελίνη είναι μία δυνητικά ορεξιογόνος ορμόνη, που παράγεται κυρίως στο θόλο του στομάχου και τα βασικά της επίπεδα είναι χαμηλότερα στα παχύσαρκα άτομα, σε σχέση με τα άτομα φυσιολογικού βάρους.
Στη μελέτη μας, προεγχειρητικά σημαντική διαφορά στα επίπεδα της γκρελίνης, μεταξύ των παχύσαρκων και των μαρτυρών, βρέθηκε μόνο στα επίπεδα που μετρήθηκαν 1 ώρα μετά το γεύμα. Μετεγχειρητικά, μετρήθηκαν χαμηλότερες τιμές τόσο στα προγευματικά όσο και στα μεταγευματικά επίπεδα της γκρελίνης των παχύσαρκων ατόμων. Στην επιμήκη γαστρεκτομή γίνεται αφαίρεση του θόλου στον οποίο παράγεται κυρίως η γκρελίνη, πιθανά η μείωση των τιμών της που παρατηρείται μετά την επέμβαση, να συμβάλει στο μηχανισμό της απώλειας βάρους.
Το παγκρεατικό πολυπεπτίδιο (PP) παράγεται στο πάγκρεας και συνδέεται με μειωμένη λήψη τροφής στους ανθρώπους. Η έκκρισή του διεγείρεται από τη λήψη τροφής και είναι ανάλογη του προσλαμβανόμενου θερμιδικού φορτίου.
Στη μελέτη μας μετεγχειρητικά βρέθηκαν υψηλότερα επίπεδα PP στα παχύσαρκα άτομα, σε σύγκριση με τα προεγχειρητικά τους επίπεδα (τόσο στους 6 όσο και στους 12 μήνες μετά την επέμβαση), μόνο στη μέτρηση των 60 λεπτών μετά τη λήψη τροφής, υποδεικνύοντας ότι η LSG πιθανά να προκαλεί αλλαγές στην έκκριση του PP από το πάγκρεας. Έρευνες επιβεβαιώνουν ότι μετά από LSG υπάρχει ταχύτερη γαστρική κένωση (η οποία παρεμπιπτόντως μεγιστοποιείται στα 60 λεπτά μετά τη χορήγηση του γεύματος), γεγονός που ίσως να επηρεάζει θετικά την αυξημένη έκκριση του PP και
120
πιθανά να οδηγεί σε μειωμένη πρόσληψη τροφής, δρώντας έτσι ευεργετικά στο μεταβολισμό των ατόμων που έχουν υποβληθεί στην επέμβαση.
Η αμυλίνη εκκρίνεται μαζί με την ινσουλίνη από τα β-κύτταρα του παγκρέατος και οι δύο ορμόνες εκκρίνονται σε απάντηση τροφικών ερεθισμάτων. Mελέτες σε ανθρώπους έχουν αποδείξει ότι οι συγκεντρώσεις της ινσουλίνης και της αμυλίνης στο πλάσμα αυξάνονται και ελαττώνονται παράλληλα, ακολουθώντας τα γεύματα. Τα παχύσαρκα άτομα εμφανίζουν υψηλότερες συγκεντρώσεις αμυλίνης από ότι τα άτομα φυσιολογικού βάρους.
Στη μελέτη μας οι παχύσαρκοι προεγχειρητικά, είχαν υψηλότερα επίπεδα νηστείας αμυλίνης σε σύγκριση με τα άτομα φυσιολογικού βάρους. Μετεγχειρητικά καταγράψαμε σημαντική μείωση των επίπεδων της αμυλίνης τόσο πριν όσο και μετά το γεύμα. Μετεγχειρητικά μετά το γεύμα ο ρυθμός έκκρισης της αμυλίνης άλλαξε και ήταν ανάλογος του ρυθμού έκκρισης της ινσουλίνης και παρόμοιος με αυτόν που παρουσιάζουν τα υγιή άτομα που χαρακτηρίζεται από μια αρχική οξεία φάση έκκρισης και από μια δεύτερη βραδεία φάση έκκρισης. Πιθανά αυτή η αλλαγή στην έκκριση της αμυλίνης, που παρατηρείται μετά την επέμβαση, να αντικατοπτρίζει την καλή λειτουργία των β κυττάρων, επιδρώντας ευεργετικά στο ρυθμό έκκρισης της ινσουλίνης και στο μεταβολισμό της γλυκόζης.
Το PYY είναι ανορεξιογόνος ορμόνη, που εκκρίνεται κυρίως στον τελικό ειλεό, στο παχύ έντερο και το ορθό. Στη μελέτη μας μετεγχειρητικά, δεν παρατηρήθηκε διαφορά στα επίπεδα νηστείας του PYY των παχύσαρκων ατόμων. Αντίθετα παρατηρήθηκε μεγάλη ανταπόκριση, με αυξημένες τιμές του PYY, τόσο 60 όσο και 120 λεπτά μετά το γεύμα (τόσο στους 6 όσο και στους 12 μήνες μετεγχειρητικά). Η απελευθέρωση του PYY διεγείρεται κυρίως από την παρουσία τροφής στον αυλό του τελικού ειλεού και του παχέος εντέρου. Πιθανώς η ταχύτερη γαστρική κένωση που παρατηρείται μετά την LSG, μπορεί να οδηγεί στην αυξημένη μεταγευματική έκκριση του PYY και αυτή με τη σειρά της να συμβάλλει στη μειωμένη πρόσληψη τροφής και στη διατήρηση της απώλειας του βάρους.
Το GLP1 εκκρίνεται μαζί με το PYY από τα L- κύτταρα του εντέρου, κυρίως του τελικού ειλεού και του παχέος εντέρου. Επί πλέον το GLP-1 ως ινκρετίνη ρυθμίζει την έκκριση της ινσουλίνης ανάλογα με το ύψος των επιπέδων της γλυκόζης. Τα επίπεδα του GLP1 αυξάνουν λίγα λεπτά μετά τη λήψη τροφής, ενώ τα προγευματικά του επίπεδα είναι χαμηλά. Έχει βρεθεί ότι το GLP1 μειώνει τη λήψη τροφής και επάγει την απώλεια βάρους. Στη μελέτη μας, μετά την επέμβαση δεν παρατηρηθήκαν διαφορές στις τιμές
121
νηστείας των παχύσαρκων ατόμων, μεταγευματικά όμως παρατηρήθηκε μεγάλη ανταπόκριση με αυξημένες τιμές του GLP1, τόσο στα 60 όσο και στα 120 λεπτά (τόσο στους 6 όσο και στους 12 μήνες μετεγχειρητικά). Η αυξημένη μεταγευματική έκκριση του GLP-1 που παρατηρείται μετεγχειρητικά, πιθανά να συμβάλλει όχι μόνο στην απώλεια βάρους άλλα και στη βελτίωση του μεταβολισμού της γλυκόζης που παρατηρείται μετά την LSG
Η λεπτίνη εκκρίνεται σχεδόν αποκλειστικά από τον λιπώδη ιστό, μειώνει την πρόσληψη τροφής και ρυθμίζει κατά θετικό τρόπο το σωματικό βάρος και το ενεργειακό ισοζύγιο. Η ανθρώπινη παχυσαρκία χαρακτηρίζεται από υψηλά επίπεδα λεπτίνης. Μελέτες υποδεικνύουν ότι μάλλον η λεπτινοαντοχή, παρά η υπερλεπτιναιμία συμβάλλει στην εμφάνιση της παχυσαρκίας. Στη μελέτη μας, τα παχύσαρκα άτομα είχαν πάνω από 1500% υψηλότερα επίπεδα λεπτίνης νηστείας, σε σχέση με τα άτομα φυσιολογικού βάρους. Μετεγχειρητικά, παρατηρήθηκε μεγάλη πτώση των επιπέδων της λεπτίνης, τόσο στους 6, όσο και στους 12 μήνες. Καμία επίδραση δεν είχε το γεύμα στα επίπεδα της λεπτίνης, τόσο πριν όσο και μετά την επέμβαση.
Συμπέρασμα
Η Λαπαροσκοπική Επιμήκη Γαστρεκτομή (LSG) προκαλεί σημαντική μεταβολή στην έκκριση ορμονών του ανωτέρου και κατωτέρου πεπτικού. Αυτές οι μεταβολές είναι πολύ πιθανό να παίζουν σημαντικό ρόλο στον υποκείμενο μηχανισμό της απώλειας βάρους που παρατηρείται μετά την επέμβαση. Μακροχρόνια παρακολούθηση θα ήταν χρήσιμη ώστε να αναδείξει αν οι αλλαγές στα επίπεδα των ορμονών των παχύσαρκων ασθενών που παρατηρήθηκαν μετά από LSG διαρκούν για μεγαλύτερο των 12 μηνών χρονικό διάστημα. Περαιτέρω έρευνες επίσης χρειάζονται για να διασαφηνιστεί ο πολύπλοκος μηχανισμός μέσω του οποίου επιδρά η LSG στην έκκριση αυτών των ορμονών.
|
Αναζήτηση
