| Περίληψη |
Ο ορθοκολικός καρκίνος (OKK) αποτελεί σημαντικό πρόβλημα για τη δημόσια υγεία. Κάθε
χρόνο διαγιγνώσκονται περισσότερες από ένα εκατομμύριο νέες περιπτώσεις παγκοσμίως.
Η πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι σποραδικοί καρκίνοι, δηλαδή καρκίνοι που δεν
σχετίζονται με κάποιο κληρονομικό σύνδρομο ή προϋπάρχουσα νόσο.
Παράγοντες κινδύνου για τον ΟΚΚ είναι η ηλικία, το ανδρικό φύλο, το ιστορικό πολυπόδων
του εντέρου καθώς και περιβαλλοντικοί παράγοντες.
Τα τελευταία χρόνια έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος όσον αφορά την επιβίωση
ασθενών με ΟΚΚ λόγω των σύγχρονων τεχνικών έγκαιρης διάγνωσης και των
αποτελεσματικότερων θεραπειών. Η έγκαιρη διάγνωση επιτυγχάνεται με τη χρήση της
δοκιμασίας ανίχνευσης αίματος στα κόπρανα σε συνδυασμό με τεχνικές επισκόπησης του
βλεννογόνου του εντέρου, όπως η σιγμοειδοσκόπηση και η κολονοσκόπηση.
Η αποτελεσματικότητα των θεραπειών έχει βελτιωθεί σημαντικά. Αυτό είναι αποτέλεσμα
της χρήσης νέων εξελιγμένων φαρμάκων αλλά και της επιλογής θεραπείας με βάση τα
χαρακτηριστικά του όγκου του ασθενούς.
Αναλυτικότερα, η θεραπεία περιλαμβάνει τη χειρουργική εξαίρεση του όγκου όπου αυτή
είναι εφικτή και η χορήγηση συνδυασμού χημειοθεραπευτικών φαρμάκων. Τα τελευταία
πέντε χρόνια στο οπλοστάσιο των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του
ΟΚΚ προστέθηκε μία νέα κατηγορία φαρμάκων – οι στοχευμένες θεραπείες. Το βασικό
τους χαρακτηριστικό είναι ότι αναστέλλουν ζωτικές λειτουργείες των καρκινικών κυττάρων
χωρίς να επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό τα υγιή κύτταρα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να είναι
λιγότερο τοξικά σε σχέση με τα συμβατικά χημειθεραπευτικά φάρμακα που επηρεάζουν τη
λειτουργία κυττάρων που βρίσκονται σε φάση πολλαπλασιασμού χωρίς να διακρίνουν τα
υγιή από τα καρκινικά.
Η πληθώρα θεραπευτικών επιλογών και η σωστή επιλογή ασθενών σε θεραπείες που έχουν
μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας έχουν ως αποτέλεσμα την ίαση ή τη μακροχρόνια
επιβίωση ασθενών με ΟΚΚ. Δυστυχώς, όμως, η χρήση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων έχει
76
σε πολλές περιπτώσεις σημαντικές παρενέργειες χωρίς τα προσδοκόμενα οφέλη. Θα ήταν
πολύ χρήσιμο να υπάρχουν κριτήρια επιλογής ασθενών οι οποίοι να έχουν μεγάλες
πιθανότητες να οφεληθούν από τη θεραπεία.
Η πρωτείνη BRAF συμμετέχει σε ένα σημαντικό ενδοκυττάριο μοριάκο μονοπάτι το οποίο,
όταν είναι υπερενεργοποιημένο, συμβάλλει στην καρκινογέννηση. Η ενεργοποίηση του
μονοπατιού αυτού μπορεί να γίνει με διάφορα ερεθίσματα που δέχεται το κύτταρο, κυρίως
από εξωκυττάριους αυξητικούς παράγοντες. Η ενεργοποίηση του μονοπατιού χωρίς
ερέθισμα μπορεί να γίνει όταν η BRAF πρωτείνη έχει υποστεί μετάλλαξη. Μεταλλάξεις της
BRAF έχουν βρεθεί σε διάφορους καρκίνους όπως για παράδειγμα στο μελάνωμα, στα
χαμηλής κακοήθειας καρκινώματα των ωοθηκών και στα καλά διαφοροποιημένα
καρκινώματα του θυρεοειδούς. Ο ρόλος της πρωτείνης BRAF στον ΟΚΚ δεν έχει
αποσαφηνιστεί.
Η μικροδορυφορική αστάθεια (MSI) του DNA είναι ένας δείκτης της λειτουργείας των
ενζύμων επιδιόρθωσης του γενετικού υλικού. Όταν τα ένζυμα αυτά δυσλειτουργούν τότε
οι πιθανότητες καρκινογέννησης αυξάνουν. Ο ρόλος του MSI έχει διερευνηθεί σε ασθενείς
που έλαβαν συμπληρωματική χημειοθεραπεία για ΟΚΚ. Συγκεκριμένα, ασθενείς με ΟΚΚ
σταδίου Dukes Β που χειρουργήθηκαν και έχουν υψηλό δείκτη MSI δεν οφελούνται από
συμπληρωματική χημειοθεραπεία. Ο ρόλος του MSI στον μεταστατικό ΟΚΚ δεν έχει
αποσαφηνιστεί.
Η κυκλίνη D1 έχει καθοριστικό ρόλο στην ενεργοποίηση του κυτταρικού κύκλου και τον
πολλαπλασιασμό του κυττάρου. Η σημασία της έκφρασης της κυκλίνης D1 σε ασθενείς με
OKK δεν είναι γνωστή.
Στην παρούσα διδακτορική διατριβή γίνεται προσπάθεια να αναγνωριστούν μοριακοί
παράγοντες στους όγκους ασθενών με ΟΚΚ οι οποίοι έλαβαν χημειοθεραπεία πρώτης
γραμμής και να συσχετίσουμε τους πράγοντες αυτούς με την ανταπόκριση στη θεραπεία
και την επιβίωση. Συγκεκριμένα, μελετήθηκε η V600E μετάλλαξη του BRAF, η
μικροδορυφορική αστάθεια του DNA (microsatellite instability – MSI) και η έκφραση της
κυκλίνης D1 στον πρωτοπαθή όγκο των παραπάνω ασθενών.
77
ΜΕΘΟΔΟΣ
Στην μελέτη χρησιμοποιήθηκαν τομές παραφίνης από τον πρωτοπαθή όγκο 144 ασθενών
που έλαβαν θεραπεία πρώτης γραμμής για ΟΚΚ από τον Ιανουάριο του 2002 έως τον
Δεκέμβριο του 2006 στην Πανεπιστημιακή Παθολογική-Ογκολογική Κλινική του
Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου.
Η εργαστηριακή ανάλυση πραγματοποιήθηκε στο Εργαστήριο Βιολογίας του Καρκίνου και
στο Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής του Ιατρικού τμήματος του Π.Κ. Για την
ανίχνευση μεταλλάξεων του BRAF χρησιμοποιήθηκε μέθοδος διαχωρισμού αλληλίων με τη
χρήση αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης πραγματικού χρόνου (RT-qPCR).
Για την ανίχνευση της μικροδορυφορικής αστάθειας του DNA χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος
της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης των δεικτών που προτείνονται από το NCI καθώς
και ανοσοϊστοχημική μέθοδος για τις πρωτεΐνες του MMR συστήματος.
Για την ανίχνευση της κυκλίνης D1 στον ιστό των ασθενών χρησιμοποιήθηκε
ανοσοϊστοχημική μέθοδος.
Όλες οι τεχνικές αναφέρονται λεπτομερώς στο πλήρες κείμενο της διδακτορικής διατριβής.
Οι συσχετισμοί ανάμεσα στην πρωτείνη BRAF το MSI, την έκφραση της κυκλίνης D1 και των
χαρακτηριστικών των ασθενών έγινε με τη χρήση του Fisher exact test για κατηγορικές
μεταβλητές και λογιστικής παλινδόμισης για συνεχείς μεταβλητές. Ο χρόνος που η νόσος
δεν επιδεινώθηκε (progression free survival–PFS) υπολογίστηκε από την ημέρα που
ξεκίνησε η χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής μέχρι την αύξηση της διαμέτρου των όγκων
όπως μετρήθηκε στην αξονική τομογραφία. Η επιβίωση των ασθενών υπολογίστηκε από
την μέρα διάγνωσης της μεταστατικής νόσου μέχρι την ημέρα θανάτου από ΟΚΚ. Οι
συσχετισμοί ανάμεσα στους προαναφερθέντες μοριακούς παράγοντες και το PFS και την
επιβίωση έγιναν με τη χρήση του Cox proportional hazards regression models.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
78
Η διάμεση ηλικία των ασθενών ήταν τα 64 έτη και το 57% (n=82) ήταν άνδρες.
Mεταλλαγμένο BRAF (μετάλλαξη στην θέση V600E) ανιχνεύτηκε στο 8% των ασθενών
(n=12), ενώ 22 ασθενείς (15%) χαρακτηρίστηκαν ως MSI-H. Αναφέρουμε ότι
ανοσοϊστοχημεία και μοριακές τεχνικές είχαν ταυτόσημα αποτελέσματα όσον αφορά τον
χαρακτηρισμό των όγκων MSI-H ή MSS. Η κυκλίνη D1 βρέθηκε να υπερεκφράζεται στο 18%
(n=26) των ασθενών, να έχει ασθενή έκφραση στο 44% (n=63) και τέλος να μην εκφράζεται
καθόλου σε 55 ασθενείς.
Μεταλλάξεις του BRAF βρέθηκαν σε ασθενείς με MSI-H και MSI-L/S σε ποσοστό 45% και
1.6% αντίστοιχα (p&λτ0.001). Η ύπαρξη του BRAF V600E στον πρωτοπαθή όγκο συσχετίστηκε
και με την έκφραση της κυκλίνης D1. Ειδικότερα, η κυκλίνη D1 βρέθηκε να υπερεκφράζεται
στο 58% των ασθενών που έφεραν μετάλλαξη του BRAF σε σύγκριση με το 14% στους
ασθενείς χωρίς μετάλλαξη του BRAF (wtBRAF) (p΄&λτ0.001).
Στο σύνολο του πληθυσμού, η διάμεση περίοδος χωρίς επιδείνωση της νόσου (PFS) ήταν
9.5 μήνες (95% CI 8.4-10.8) και αντίστοιχα η διάμεση επιβίωση (OS) 31.5 μήνες (95% CI
26.4-37.7).
Μονοπαραγοντική ανάλυση ανέδειξε σαν σημαντικούς παράγοντες για μειωμένο PFS (α) τη
χαμηλή διαφοροποίηση του πρωτοπαθούς όγκου (p=0.001), (β) μεταλλαγμένο BRAF
(p΄&λτ0.001) και (γ) και τη μη πραγματοποιήσιμη μεταστασεκτομή (p΄&λτ0.001). Επιπλέον, η
μονοπαραγοντικη ανάλυση ανέδειξε σαν σημαντικούς παράγοντες για μειωμένη επιβίωση
(OS) (α) όγκους υψηλού βαθμού ιστολογικής κακοήθειας (p΄&λτ0.001), (β) BRAF (p΄&λτ0.0001), (γ)
μεταστασεκτομή (p=0.03) και (δ) το σύνολο των χημειοθεραπειών που έλαβαν οι ασθενείς
(p=0.02).
Στο σύνολο του πληθυσμού οι ασθενείς με μετάλλαξη στο BRAF είχαν στατιστικά σημαντική
μικρότερη διάρκεια PFS (p=0.05) και μικρότερη επιβίωση (p=0.004). Για τους ασθενείς που
έλαβαν θεραπεία με cetuximab η ύπαρξη μετάλλαξης είτε στο KRAS είτε στο BRAF
σχετίζεται με μικρότερο PFS (p=0.013) και μικρότερη επιβίωση (p=0.003) σε ασθενείς που
έλαβαν CET. Επίσης, η μετάλλαξη στο BRAF γονίδιο παραμένει προγνωστική για το PFS
79
(p=0.003) και την επιβίωση (p=0.001) στον πληθυσμό των ασθενών που δεν έλαβαν
cetuximab σε κανένα στάδιο της θεραπείας τους.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Ο ΟΚΚ είναι ένα από τα πιο συχνά νεοπλάσματα. Ευθύνεται για 49.920 θανάτους στις ΗΠΑ
το 2009. Νεότερα χημειοθεραπευτικά φάρμακα προστέθηκαν στην θεραπεία του ΟΚΚ που
έχουν ως αποτέλεσμα την επιμήκυνση της συνολικής επιβίωσης των ασθενών με
μεταστατική νόσο σε δύο χρόνια. Η προσθήκη στη χημειοθεραπεία των θεραπειών
μοριακής στόχευσης με μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του αυξητικού παράγοντα των
ενδοθηλιακών αγγειακών κυττάρων (VEGF, bevacizumab) και έναντι του υποδοχέα του
επιδερμοειδούς αυξητικού παράγοντα (EGFR, cetuximab, panitumumab) βελτίωσε τη
διάμεση επιβίωση περαιτέρω. Η χρησιμοποίηση των θεραπειών μοριακής στόχευσης
(ΘΜΣ) έχει γίνει αντικείμενο εκτενούς μελέτης μετά από την παρατήρηση ότι ασθενείς που
φέρουν συγκεκριμένες αλλαγές στο γενετικό τους υλικό έχουν καλύτερες πιθανότητες να
οφεληθούν από την χρήση ΘΜΣ. Για παράδειγμα, έχει δειχθεί ότι ασθενείς με μετάλλαξη
στην πρωτείνη KRAS έχουν μικρές πιθανότητες να οφεληθούν από το μονοκλωνικό
αντισωμα cetuximab.
Στην παρούσα διδακτορική διατριβή μελετήσαμε (α) τον ρόλο των πρωτεινών BRAF και (β)
της κυκλίνης D1 ως προγνωστικούς ή/και προβλεπτικούς παράγοντες στην θεραπεία του
ΟΚΚ. Επιπλέον, μελετήσαμε (γ) την αστάθεια του γενετικού υλικού και, συγκεκριμένα, των
μικροδορυφόρων του DNA (μικροδορυφορική αστάθεια – microsatelliteinstability, MSI). Η
αστάθεια των μικροδορυφόρων του DNA οφείλεται στη δυσλειτουργία του mismatch
repair (MMR) συστήματος.
Γίνεται συσχέτιση των παραπάνω τριών παραμέτρων με την ανταπόκριση στην θεραπεία
και την επιβίωση των ασθενών που έλαβαν θεραπεία πρώτης γραμμής για ΟΚΚ. Από την
συσχέτιση αυτή εξάγωνται χρήσιμα συμπεράσματα για την προγνωστική και προβλεπτική
τους αξία και τα αποτελέσματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διαστρωμάτωση των
ασθενών σε μελλοντικές κλινικές μελέτες. Τέλος, η εξαιρετικά δυσμενής πρόγνωση των
ασθενών που φέρουν μετάλλαξη του BRAF στον πρωτοπαθή όγκο δικαιολογεί την ένταξη
80
αυτών των ασθενών σε ερευνητικές μελέτες με νέους παράγοντες (π.χ. αναστολείς της
BRAFV600E, αναστολείς της ERK).
|
Αναζήτηση
