| Περίληψη |
Εισαγωγή
Η Αρτηριακή Νόσος των Κάτω Άκρων (ΑΝΚΑ) είναι μία συνήθης νόσος
που οδηγεί σε αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα, καθώς και
κατανάλωση πολλαπλών πόρων του συστήματος υγείας και κοινωνικής
φροντίδας. Κύριοι παράγοντες κινδύνου αποτελούν η γήρανση του
πληθυσμού, η αυξημένη επίπτωση του διαβήτη και των επιπλοκών του
στα κάτω άκρα, σε συνδυασμό με την κατανάλωση καπνού. Η Κρίσιμη
Ισχαιμία των Άκρων (ΚΙΑ), η σοβαρότερη κλινική εκδήλωση της ΑΝΚΑ,
δύναται να εκδηλωθεί ως ισχαιμικό έλκος, άλγος ηρεμίας ή γάγγραινα.
Τα ισχαιμικά έλκη ενίοτε ξεκινούν ως ελάσσονες τραυματισμοί που εν
συνεχεία δεν επουλώνονται επειδή η αιμάτωση δεν επαρκεί για τις
αυξημένες ανάγκες επούλωσης των ιστών. Επιπλέον, τα ισχαιμικά έλκη
ενδέχεται να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο απώλειας του μέλους,
αύξηση του κόστους περίθαλψης και της θνητότητας.
Συνεπώς σκοπός της μελέτης μας ήταν κατά πρώτο λόγο, η εκτίμηση της
αποτελεσματικότητας της διαδερμικής αγγειοπλαστικής στην αντιμετώπιση
των αθηρωματικών βλαβών σε ασθενείς με ισχαιμικά έλκη κάτω άκρων,
σε ρεαλιστικό υπόβαθρο. Κατά δεύτερο λόγο, σκοπός μας ήταν η εκτίμηση
της κλινικής αποτελεσματικότητας της αγγειοπλαστικής,
συμπεριλαμβανομένης της επούλωσης των ελκών και της επιβίωσης άνευ
ακρωτηριασμού στην συγκεκριμένη ομάδα ασθενών. Υλικό και μέθοδος
Πληθυσμός μελέτης
Πραγματοποιήθηκε μία μονοκεντρική προοπτική μελέτη παρατήρησης,
στην οποία συμπεριελήφθησαν οι ασθενείς που παρουσίασαν ισχαιμικά
έλκη κάτω άκρων την περίοδο μεταξύ Ιουνίου 2009 και Ιουνίου 2015.
Κριτήρια επιλογής ήταν Σφυροβραχιόνιος Δείκτης (ΣΒΔ) <0,9 ή
Δακτυλοβραχιόνιος Δείκτης (ΔΒΔ) <0,7, σε περίπτωση ασυμπίεστων
κνημιαίων αγγείων στα σφυρά. Κριτήρια αποκλεισμού ήταν: άρνηση
συμμετοχής, άρνηση ενδαγγειακής θεραπείας, απόλυτη αντένδειξη για
χρήση ενδοφλεβίου σκιαγραφικού κατά την κρίση του ερευνητή, μη-
ελεγχόμενο πρόβλημα πήξεως, άρνηση ή αδυναμία συγκατάθεσης ή
επανόδου για επανεξέταση. Η επαναγγείωση πραγματοποιήθηκε
ενδαγγειακά όποτε ήταν δυνατόν, κατόπιν της αρχικής εκτίμησης σε όλους
τους ασθενείς. Επιπρόσθετα, αποκλείσθηκαν επίσης οι ασθενείς στους
οποίους η χειρουργική επαναγγείωση θεωρήθηκε πρώτης γραμμής
θεραπεία.
Όλοι οι ασθενείς προσέφεραν έγγραφη συγκατάθεση κατόπιν
ενημέρωσης, ενώ εδόθη και η έγκριση της Επιτροπής Ηθικής του
νοσοκομείου μας.
Εάν οι αναίμακτες μέθοδοι ήταν δηλωτικές ΑΝΚΑ, πραγματοποιήθηκε
ΥΤ-αγγειογραφία ή Ψηφιακή Αφαιρετική Αγγειογραφία (ΨΑΑ) και η
ενδαγγειακή θεραπεία προγραμματίστηκε με βάση τα αγγειογραφικά
ευρήματα. Σε περίπτωση πραγματοποίησης διαγνωστικής ΨΑΑ, η
ενδαγγειακή επαναγγείωση έγινε εάν ήταν εφικτό στην ίδια συνεδρία. Η εκτίμηση της βραχυπρόθεσμης και μακροπρόθεσμης κλινικής επιτυχίας
βασίστηκε στο μέγεθος και την εμφάνιση των ελκών.
Τεχνική
Ο κύριος στόχος της αγγειοπλαστικής (ορισμός της κλινικής επιτυχίας)
ήταν να επιτευχθεί ροή σε ευθεία γραμμή (ΡΕΓ) από την αορτή έως μία
βατή ραχιαία του ποδός αρτηρία ή περιφερική οπίσθια κνημιαία αρτηρία
που αρδεύει το πελματιαίο τόξο. Ο ορισμός της τεχνικής επιτυχίας
περιελάμβανε επίσης δημιουργία ΡΕΓ από την αορτή στην περονιαία
αρτηρία η οποία αρδεύει μία βατή ραχιαία του ποδός ή οπίσθια κνημιαία
μέσω παραπλεύρου δικτύου. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν ενδαγγειακή
αντιμετώπιση ως πρώτη θεραπεία. Επίσης εδόθη θεραπεία
τροποποίησης παραγόντων κινδύνου. Σε μία υποομάδα ασθενών
χρησιμοποιήθηκε αυτόλογο πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια (ΠΠΑ) με
δημοσιευμένα αποτελέσματα.
Οι αγγειοπλαστικές πραγματοποιήθηκαν από δύο Επεμβατικούς
Ακτινολόγους του τμήματός μας που είχαν 1 και 10 έτη εμπειρίας κατά την
έναρξη της μελέτης. Η τυπική στρατηγική της αγγειοπλαστικής ήταν η
προσπάθεια ενδοαυλικής διάνοιξης των στενώσεων ή αποφράξεων
χρησιμοποιώντας έναν συνδυασμό κυρτού καθετήρα 5F και ενός κυρτού ή
ευθέως υδρόφιλου οδηγού σύρματος 0,035 ιν. (Terumo). Σε περίπτωση
δημιουργίας υπενδοθηλιακού διαύλου, η τεχνική τροποποιείτο και γίνοταν
προσπάθεια υπενδοθηλιακής αγγειοπλαστικής. Για να επιτύχουμε
ενδοαυλική διάνοιξη σε χρόνιες πλήρεις αποφράξεις χρησιμοποιήσαμε
επίσης Αγγειοπλαστική Δονήσεων σε μία οποομάδα των ασθενών μας.
Τεχνική επιτυχία της ενδαγγειακής μεθόδου θεωρήθηκε η παρουσία υπολοιπόμενης στένωσης κάτω του 30% με ορθόδρομη ροή σε
τουλάχιστον ένα περιφερικό αγγείο.
Παρακολούθηση
Η μελέτη σχεδιάστηκε με στόχο την παρακολούθηση των ασθενών επί
τουλάχιστον 2 έτη. Η παρακολούθηση συνίστατο σε τριμηνιαία επίσκεψη
στα εξωτερικά ιατρεία στην οποία γινόταν εκτίμηση της κλινικής βελτίωσης
(π.χ. επούλωσης ελκών, άλγους ηρεμίας).
Αποτελέσματα
Ασθενείς
Κατά την διάρκεια της περιόδου της μελέτης εξετάσθηκαν 225 ασθενείς
με ισχαιμικά έλκη κάτω άκρων. Από αυτούς, 12 ασθενείς αποκλείσθηκαν
λόγω διαφόρων αντενδείξεων ενδαγγειακής θεραπείας. Από τους
υπόλοιπους 213 ασθενείς, οι 52 είχαν εξαιρετικά απρόσφορη κατανομή,
βλαβών για ενδαγγειακή θεραπεία, κατά την εκτίμηση της θεραπευτικής
ομάδας, αφήνοντας 161 ασθενείς (76%) οι οποίοι ακολούθησαν
ενδαγγειακή θεραπεία. επιπλέον, 17 ασθενείς δεν εμφανίστηκαν στους
επανελέγχους και δεν έφθασαν κάποιο τελικό σημείο της μελέτης. Τελικά,
144 ασθενείς μελετήθηκαν, οι 102 εκ των οποίων (71%)
παρακολουθήθηκαν για πάνω από 24 μήνες.
Αγγειοπλαστική πραγματοποιήθηκε και στους 24 ασθενείς. Ο τύπος
των βλαβών σύμφωνα με την ταξινόμηση TASC ΙΙ ήταν 10 τύπου Α, 19
τύπου Β, 72 τύπου C και 43 τύπου D. Σε 88 ασθενείς πραγματοποιήθηκε
αγγειοπλαστική στον λαγονομηριαίο άξονα μόνο, σε 10 ασθενείς στον
ιγνυακό/κνημιαίο άξονα μόνο και σε 46 και στα δύο επίπεδα, με μέσο όρο 1,8 επεμβάσεις ανά ασθενή. Ένα αγγείο αντιμετωπίστηκε σε 66
περιπτώσεις, δύο αγγεία σε 45 περιπτώσεις, τρία αγγεία σε 22
περιπτώσεις και τέσσερα αγγεία σε 11 περιπτώσεις. Τοποθέτηση stent
ήταν απαραίτητη σε 42 περιπτώσεις. Αρχική εχνική επιτυχία επετεύχθει σε
141 περιτπωσεις. Η τεχνική επιτυχία ανάλογα με τον τύπο της βλάβης
ήταν 100% για τύπου Α και Β, 98% για τύπου C και 95% για τύπου D. Ο
ΣΒΔ αυξήθηκε σημαντικά μετά την επέμβαση από 0,45 ± 0,2 σε 0,76 ±
0,19, p<0,001.
Επιπλοκές
Ανεπιθύμητα συμβάματα παρατηρήθηκαν σε 13 ασθενείς.
Αγγειακές επανεπεμβάσεις
Επαναληπτική αγγειοπλαστική στις διανοιχθήσες αρτηρίες
πραγματοποιήθηκε σε 8 ασθενείς κατά την διάρκεια της πέριόδου
παρακολούθησης.
Ακρωτηριασμοί
Παρά τις επιτυχείς επαναγγειώσεις, σε 36 περιπτώσεις απαιτήθηκε
μείζων ή έλλασσων ακρωτηριασμός. Από αυτούς, οι 17 ήταν μείζονες και
οι 19 ελλάσσονες ακρωτηριασμοί. Η ανάγκαιότητα ακρωτηριασμού
συσχετίσθηκε με την αρχική έκταση ιστικής καταστροφής (r=0,3, p=0,039).
Επούλωση ελκών
Συνολικά, 98 (68%) των ασθενών παρουσίασαν πρωτογενή επούλωση,
δίχως ελλάσσονα ή μείζονα ακρωτηριασμό. Ο διάμεσος χρόνος
επούλωσης ήταν 18 εβδομάδες (3-52 εβδομάδες).
Επιβίωση Κατά τη διάρκεια μίας μέσης παρακολούθησης 3,1 ± 1,8 ετών, η
επιβίωση ήταν 69% (44 ασθενείς απεβίωσαν, 28 από καρδιακά αίτια, 8
από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, 4 από ανεξέλεγκτη σήψη και 4 από
κακοήθεια).
Επιβίωση άνευ ακρωτηριασμού: Κατά την διάρκεια της περιόδου
παρακολούθησης η επιβίωση άνευ ακρωτηριασμού ήταν 64%.
Επιβίωση άνευ ακρωτηριασμού με επούλωση ελκών: Κατά την
διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης 62% των ασθενών παρουσίασαν
επούλωση ελκών και ήταν εν ζωή χωρίς μείζονα ή ελλάσσονα
ακρωτηριασμό.
Συζήτηση
Τα δεδομένα μας υποστηρίζουν την τεχνική και κλινική επιτυχία της
αγγειοπλαστικής στην αντιμετώπιση των ισχαιμικών ελκών των κάτω
άκρων, με υψηλά ποσοστά επιτυχίας και διάσωσης μέλους. Η
αγγειοπλαστική ήταν τεχνικά επιτυχής και πρόσφορη σε σχεδόν όλους
τους ασθενείς με μόνο μία μειονότητα περιπτώσεων απρόσφορη για
διαδερμικές τεχνικές λόγω εκτεταμένης και πολύπλοκης κατανομής
αθηρωματικών αλλοιώσεων. Μία άλλη σημαντική πτυχή της μελέτης μας
ήταν ότι οι περισσότερες βλάβες των ασθενών μας ταξινομήθηκαν ως
TASC II τύπου C και D, με 98% και 95% τεχνική επιτυχία αντίστοιχα,
ενδεικτικό ότι οι ενδαγγειακές τεχνικές δύναται να πραγματοποιηθούν σε
ασθενείς στους οποίους παλαιότερα συνιστάτο χειρουργική θεραπεία.
Συμπερασματικά, οι ενδαγγειακές επεμβάσεις είναι δυνατόν να
πραγματοποιηθούν στην συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με αρτηριακή ανεπάρκεια και ισχαιμικά έλκη κάτω άκρων και έχουν πολύ
υψηλή τεχνική επιτυχία. Η διαδερμική επαναγγείωση έχει ως αποτέλεσμα
υψηλά ποσοστά επούλωσης ελκών και διάσωσης μέλους, σε συνδυασμό
με πολύ χαμηλά ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας. Παράγοντες που
επηρρεάζουν την κλινική επιτυχία και πιθανώς την βέλτιστη θεραπεία είναι
η αρχική έκταση ιστικής βλάβης, καθώς και οι συνοσηρότητες.
|
The role of percutaneous angioplasty in the management of chronic lower limb ulcers of arterial aetiology
